症例(腹部CT)

Case 80歳.女性.

上腹部痛、食欲不振

下記画像から考えられる疾患は?

解答と解説

下図A～D：口側小腸（赤矢印）が肛門側小腸（青矢印）に嵌入し、図Aでは標的様構造を示しており、内部に血管構造と脂肪組織が確認できます。嵌入した口側小腸の先端には脂肪腫と考えられる境界明瞭で辺縁平滑な脂肪濃度を示す腫瘤（緑矢印）を認めます。嵌入が始まる箇所より口側の小腸（黄矢印）は拡張しています。脂肪腫を先進部とする小腸重積が考えられます。図E～F：腹腔鏡下小腸切除術が施行され、小腸の中央部にみられた腫瘤は、病理組織で脂肪腫と診断されました。図Fは腫瘍の割面を示しています。
腸重積では、腸管が遠位もしくは近位の腸管内に折りたたむように嵌入します。最もよくみられる症状は、腹痛、嘔気・嘔吐です。腸重積をきたす原因としては腫瘍が最多であり、成人腸重積の約65％でみられます。蠕動に乗って先進部が遠位側に移動するために、近位側腸管が遠位側腸管の内側に引き込まれるようにして入り込むのが一般的です。CTでは、標的様構造の内部に脂肪組織と血管が巻き込まれる所見を確認することが重要です。小腸重積に限って言えば、原因として良性病変が最も多く、脂肪腫、GISTなどの腫瘍、非腫瘍性ポリープ、Meckel憩室、炎症性疾患、外傷などがあげられますが、悪性病変の場合は、腺癌、悪性GIST、転移、悪性黒色腫、リンパ腫などがあげられます。そのため、腸重積では重積先進部に特に注意する必要があります。治療としては、原則手術が必要です。

解答

脂肪腫を先進部とする小腸重積

参考文献）

・　山下康行：わかる！役立つ！消化管の画像診断．秀潤社
・　Choi SH, Han JK, Kim SH, et al: Intussusception in adults: from stomach to rectum. AJR 2004;183:691-698
・　Warshauer DM, Lee JK. Adult intussusception detected at CT or MR imaging: clinical-imaging correlation. Radiology 1999;212:853-860

ドキドキしてもハッキリ！クッキリ！　心電図同期撮影

以前ご紹介したTAVI（Transcatheter Aortic Valve Replacement：経カテーテル大動脈弁留置術）の術前に行うCT検査でも利用している心電図同期撮影についてご紹介したいと思います。
心電図同期撮影とは、心電図モニター用のパッチを体に装着し、心電図波形データを収集しながらCT画像を得る撮影法です。

利用例1：心臓（冠動脈）CT

心電図同期撮影を利用する検査目的の多くがこの心臓CTです。心臓（冠動脈）は、他の部位と異なり絶えず拍動している為、息止めや高速で撮影を行うだけではブレのない画像を得ることはできません。そこで、心電図と同期させて、心臓の動きが少ないタイミングのデータを取得し画像再構成を行うことでブレのない画像が得られます。心電図では、繰り返される心臓の拍動（拡張と収縮）を電気信号の時間的変化（心電図波形）としてとらえる事ができます。詳細は割愛させて頂きますが、正常な心電図波形は図のようなPQRST波の繰り返しで表され、CT画像収集に必要な心臓の動きが少ないタイミングとしては拡張中期・収縮末期があります。心拍数が低い場合は拡張期、高い場合は収縮期が収集に適しているとされています。

このような画像再構成に最適なデータを抽出することにより、動きのない冠動脈画像を得ることができます。下はその一例ですが、左冠動脈に入っているステントがはっきりとわかります。

利用例2：大動脈解離

大動脈解離でも心臓の拍動の影響を受けやすい上行大動脈の解離が疑われる際に、心電図同期を用いて撮影する場合があります。心電図同期させることにより、拍動によって解離に見えてしまう偽画像（アーチファクト）かどうかの判断が可能となることや、大動脈解離が冠動脈に及んでいるかどうかの判断が可能になります。同期の有無によりどの程度見え方が変わるのか比べてみました。下の画像のように同期することで冠動脈起始部が明瞭に観察できます。

利用例3：TAVI術前・術後CT

TAVI （Transcatheter Aortic Valve Replacement：経カテーテル大動脈弁留置術）は大動脈弁狭窄に対する治療として、開胸手術にて弁置換を行う従来の方法と比較し低侵襲です。
しかし、カテ―テルを用いた手技の為、

・人工弁を狭窄部まで進める際の血管経路の確認
（カテ―テルを進めることが出来る走行や血管径であるか）
・大動脈弁の径に適した人工弁の選択、人工弁を留置する位置の検討
（冠動脈を閉塞させない場所）

などが重要です。
これらの正確な情報を得る為には心電図同期を用いたぶれのないCT画像を必要とします。
また、心臓の拍動に加え、呼吸による影響、体動、正確な心電図波形の表示や画像再構成に用いる波形データの選択が画像精度を大きく左右します。検査を行う技師として、患者への説明（息止め等）や、モニターの正確な装着、機械操作（最適な波形の選択等）を常に心がけて撮影しています。

今回紹介した冠動脈CTやTAVI術前検査は、64列以上の高速撮像ができるCT装置が推奨されています。当院は64列CTが2台あり、どちらも冠動脈撮影に対応できる体制となっています。装置の性能を最大限活かせるよう研鑽を積みたいと思います。

CT認定技師江上

当院の胃X線検診の精度管理について

はじめに

今回は当院健康医学センターで胃X線検査の検査精度についてお話させていただきます。先生はご存知かと思いますが、国立がん研究センターが出した「有効性評価に基づく胃がん検診ガイドライン2014年度版」の中で胃X線検査は、胃内視鏡検査と並んで、「推奨グレードB」とされており、死亡率減少効果が不利益を確実に上回る検査として、対策型検診・任意型検診としての実施を推奨されております。
近年では日本消化器がん検診学会などにより基準撮影法が提唱され、携わる診療放射線技師を中心に普及したことにより、平成28年度の日本消化器がん検診学会全国集計によりますと、発見がんの77.2％が早期がんであるという結果がでております（表１）。
検診の最大の命題である「救命可能のがん発見」に、ある一定の効果があることが示唆されていると言っていいと思われます。

検査数は約543万件／年（全国）当センターは2014年より減少傾向

全国では1年間に約543万件の胃X線検診が行われております（表２）。
しかし当センターでの検査数は2014年より減少傾向で推移しております（右グラフ）。その大きな理由として、当センターが10年ほど前に経鼻内視鏡検査を導入したことが考えられます。
経鼻内視鏡検査は、経口法に比べて低侵襲かつ受容性が高いため、胃X線検査のかわりに選択される受診者様が増加傾向にあります。
しかしながら内視鏡検査に比べて、高スループットで技師1名にて行える低コストである胃X線検査はこれからもまだまだ検診の場では施行されていくことと思います。

当センターの検査精度

2017～2019年度の当センターの検査精度を（表3）にお示しいたします。全国集計（表２）より、①地域検診の要精検率と②がん発見率が高いのが特徴です。特にがん発見率は地域検診で約2.5倍、職域検診で約3倍の発見率となっております。有意差は検証してはおりませんが、その要因は、地域差・受診世代差・検査手技の違いなどと推定されます。

精度管理の方法、および工夫

近年のDR装置における撮影は、透視観察や撮影画像のリアルタイム観察が胃がんの拾い上げに不可欠であります。我々診療放射線技師も読影医を補助するつもりで「撮影しながら読影」して、ひとりひとりの受診者様を日々撮影しております。撮影技術の研鑽はもちろんのこと、症例検討会（最近のコロナ渦ではオンライン開催ですが）や成書で多くの胃がん症例を経験し、自施設の術前胃X線造影を通して、X線所見、内視鏡所見、そして術後病理所見を対比することによって、X線画像にfeed backし地道に一例ずつ積み上げていくのは、先人の諸先生方の手法と全くおなじであると痛感しております。また検査の特性上、受診者様に体位変換等のご協力をお願いして成立する検査であるため、最近増加傾向にあるご高齢の受診者様の安全性や利便性を向上するための工夫（緩衝用マットレス、左右表示）も行っております。

○緩衝用マットレス

逆傾斜時の撮影はマニュアルどおり安全に留意して行っておりますが、万一に備えて配置しました。

○左右表示

X線検査台にあがると、緊張から左右が一瞬わからなくなる方が多いので、さりげなくアシストする目的でつけてみました。マグネットで貼り付けるタイプのものを自作で作成しました。

私は健診を中心に業務させていただいておりますが、他にCTや血管造影、夜勤時にはMRIにも対応させていただくことがあります。検診の胃X線検査はこれらの先進的な技術を搭載した装置とは若干異なり、X線診断学や病理学的な知識・それらを具体化して根拠を示すことができる撮像技術をリアルタイムで撮影者に対して要求してきます。習得するには短期間とはいきませんが、今後とも地域のがん検診のために微力ながら研鑽していきたいと思っております。

健康医学センター担当　横山
日本消化器がん検診学会認定　胃がん検診専門技師
日本消化器がん検診学会　胃がん検診読影補助認定技師
NPO消化器がん精度管理評価機構　胃がん検診読影部門B資格
神奈川県消化器がん一次検診機関連絡協議会技術部世話人
神奈川県消化管撮影技術研究会世話人

ガンマカメラって、シンチ検査と何が違うの？？

通常画像診断関連の検査というと、胸部レントゲンやCTなどが代表的で、次にバリウム検査やMRIなどが思い浮かばれ、核医学検査を想像される方は少ないのではないでしょうか。
当院の核医学検査数は他の施設に比べ多いくらいなのですが、CT検査やMRI検査に比べると、1,2割くらいの件数しかない、あまり表にでる機会がない検査となっております。
今回はそのような珍しい検査部門で使われている核医学検査装置について、マニアックではありますが理解すると割と面白いかと思いますのでご紹介させていただきます。

レントゲンとは反対に…

核医学検査は、放射性同位元素を患者さんの体内に投与し、その動態を測定、画像化する検査です。通常レントゲンではエックス線を体に照射し、その吸収差を画像化していますが、核医学検査は反対で、体から出てくる放射線を検出して画像化していることになります。
核医学検査で画像化するのに用いられる放射線はガンマ線（γ線）と呼ばれる放射線になります。放射線にはいろいろと種類があり、エックス線、ガンマ線、アルファ線、ベータ線、重粒子線などがありますが、この中でこのガンマ線というものを検出して画像化しています。

ガンマ線は電磁波の一種で、性質的にはエックス線と同じといわれています。エックス線はレントゲン検査やCTなどで使われるもので、専用の装置に高い電圧をかけると発生するものです。しかし、ガンマ線は装置から出てくるわけではなく、放射性同位元素から出てくるものを指します。

ガンマカメラってどんなカメラ？？

ガンマ線を検出するのに使われているのが、その名の通りこのガンマカメラと呼ばれる装置です。体が覆われるように横幅が大きい装置となっています。この装置の中に、ガンマ線を検出する装置が格納されています。

ガンマ線は通常物質を電離させることができるので、その電離した電子を数えることでそこにどれくらいのガンマ線が存在するかを測定することができますが、画像化するにはそれだと効率が悪く、たくさんの放射線同位元素が必要となってしまいます。ですので一度、ガンマ線を蛍光体（シンチレーター）と呼ばれる物質と接触させて光を発生させます。その光信号をさらに倍増させる装置（光電子増倍管という）を通すと高い信号値が得られるので、少ない放射線でも効率よくガンマ線を検出できます。
ちなみに蛍光体（シンチレータ）を利用して画像を得ることから、核医学検査はシンチグラフィとも呼ばれております。

このような放射線を光に変換して信号値を上げる技術は、レントゲンやバリウム検査、CTでも利用されており、被ばく線量の低減に利用されています。
以上、今回は簡単ではありますが核医学検査装置の基本原理についてご紹介させていただきました。

副技師長・核医学検査担当　保田

CT angiographyをきれいに撮るためのテクノロジー

CT angiography (CTA) は血管の走行を確認したり、病気を診断するために有用な検査です。
これは造影剤が目的の動脈に到達したタイミングを見計らってCTを撮るという方法で撮像されます。しかし、静脈から注射した造影剤が目的の動脈に造影剤が到達するタイミングは個人差があり、事前に知ることができません。そこで当院ではボーラストラッキングという方法を用いて正確に目的血管のCTAを撮像しています。
ボーラストラッキングとは目的動脈の位置で連続的にスキャンしてモニタリングを行い、造影剤が到達したら撮像を開始する方法です。

ボーラストラッキングはいろいろな血管に適用できます。

MRI認定技師　五十嵐

レントゲン撮影のいま・むかし　内耳道の撮影方法

今回は内耳道の撮影法の昔と現在についてお話をさせて頂きます。
私が放射線技師になった頃（30なん年前）はまだCTがSingle Scanで1枚の撮影時間が4秒もかかり画像再構成時間が17秒、それに加えて一人の患者さんを撮影するために数回の休止時間（Cooling Time）が必要なため耳鼻科領域の撮影には適していませんでした。そのため内耳道の撮影はエックス線撮影に頼らざるをえませんでした。
その撮影法がステンバース法です。

内耳道撮影が必要とされる主な症例は耳鳴り、感音難聴、顔面神経麻痺です。撮影所見としては内耳道肉腫、内耳道の骨折、狭窄です。内耳道の左右差が2mm以上超えると拡大と認められ腫瘍の有無を疑うそうです。
私が技師になりたての時に耳鼻科の先生から、“一側性の感音難聴は両側の内耳道の比較が必要なため左右が明瞭に比較できる写真を撮影してもらいたい”と言われた事があります。
患者さんの頭の形・年齢により撮影体位が維持出来るかの判断が必要で、私には苦手な撮影法でした。

しかし、現在ではCTの発展に伴い容易に内耳道の撮影が短時間で明瞭に撮影でき（撮影だけだと約15秒）、ステンバース法の撮影も少なくなってきました。これからも先生のオーダーにかなう画像を提供したいと考えてます。

一般撮影担当　青木

MRI検査を安全に実施するために

今回は当院がMRI検査を安全におこなうために、日々行っていることを紹介したいと思います。
MRI検査をするときに最も気を付けなくてはいけない事、それは“本当にその患者さんをMRI室に入れて検査して良いのか”ということです。MRI室に金属は持ち込めません。しかし、患者さん自身の体内にいろいろな医療デバイスが入っていることがあります。当院の場合、1.5T（テスラ）と3.0Tの2台MRI装置があるため特に注意が必要です。

MRIは強力な磁石と電磁波の力を利用して身体の臓器や血管を撮影します。
MRIの磁石の強さはT（テスラ）で表し、数が大きいほど磁力が強くなります。したがって、1.5Tより3.0Tがより大きな磁力です。
この磁力が体内金属への及ぼす作用は
①吸引力・回転力
②発熱
があり、磁力が強いほど作用も大きくなるため体内金属の種類によって1.5T装置のみ検査可能か、3.0T装置でも検査を行えるのか確認が必要となります。

便利なサイト見つけました！

医療デバイスそれぞれの添付文章が全て揃っていれば、そこからMRIに関する情報を探し出せば良いですが、時間と労力がとてもかかります。そこで、文字を入力しただけですぐに検索してくれるインターネットを使用しない手はありません。しかしインターネット検索はとても手軽な一方、情報が多すぎてこれもまた大変な場合が正直あります。
何かもっと手軽に、そしてすぐに分かる検索サイトはないものかと思っていたところ、技師長が情報を持ってきてくれました。非常に便利なので先生の病院でもし困っていたら使ってみてください。
そのサイトは、メディエ株式会社が運営しているmedie（Medical Disporsable Equipment）医療材料データベースです。「本当にこういうの、探していたんだよね」と言いたくなるサイトです。この中にある、「医療機器のMR適合性検索システム」。非常に優れものです。この会社は、もともと医療材料のデータベースを役立つ分類ごとにまとめて編集し、お客様に提供していた会社のようです。このMRI適合検索システムのおかげで、翌日のプリチェックと安全確認をスムーズに行うことができています。MRI検査を安全に効率よく行うためにもこの検索システムは非常に重宝しております。

また、MRI検査の安全面での疑問などはMRI SAFETY FOURUMもおすすめです。MRI検査時における様々な疑問に対して解決してくれます。日々更新されているので、こちらのサイトもおすすめです。
便利なものは共有した方が良いなと思い、今回はこのようなサイトを紹介させて頂きました。安全な医療を提供する上で、また良い情報がありましたらこの場を使って紹介していきたいと思います。

MRI担当平野

“なんとなく”が数値でわかる！骨シンチ画像解析プログラム　BONENAVI

従来、骨シンチの評価は集積の程度を客観的に評価することが困難でした。「集積が淡い」「集まり方が不整」「加齢性変化？」など画像への視覚的印象が評価の項目であり、経時的観察においても同部位の集積について視覚的比較に留まる傾向がありました。近年ではSPECT撮影の追加や、MRI画像、CT画像や単純XP画像と対比させて評価を行っています。
一方で、骨シンチの読影支援に関する報告や米国における定蘊的評価法の報告を基にスウェーデンのEXINI Diagnostics社が骨シンチのCAD*システム“EXINI bone”を開発しました。この“EXINI bone”は、2012年には米国でFDAの承認を受け、現在では欧州、米国、アジア等で広く使用されています。
今回ご紹介する、“BONENAVI（ボーンナビ）”は、EXINI Diagnostics社からの技術協力を得て開発され、日本人データベースを用いた骨シンチ画像解析プログラムです。 2015年5月に医療機器としての製造販売認証を取得しています。
＊CAD：Computer Assisted Diagnosis

1. ANN値＜異常集積の可能性＞

BONENAVI はデータベース*を用い、年齢、性別、癌種（乳癌／前立腺癌）を考慮したANN（Artifical Neural Network）解析アルゴリズムを構築しました。
データベースにおける癌腫の内訳は、乳癌が41%、前立腺癌が29%、その他の癌（肺癌、腎癌、膀脱癌等）が30%です。
ANN解析で求められたANN値は0～1の値により異常集積の可能性を表示します。１に近づくほど異常集積の可能性が高くなります。（図1）
なお、ANN値の解析は天気予報の降水確率と類似しており転移の確率をとらえるという意味で使用するのが望ましく明確なカットオフ値があるわけではありません。
＊日本人データベース（9施設、n=1549）

2. BSI（Bone Scan Index）＜異常集積の広がり＞

BSIはMSKCC*が提唱した骨転移の広がりを評価する指標で、全身の骨量に占める高集積部位（赤色）の割合（％）を算出したもので、
0％　　転移なし
0.5～5％　　概ね転移あり
5％超え　　ほとんど転移がある
と考えてよいです。（図2）
＊MSKCC：New York Memorial Sloan-Kettering Can cer Center

3. HSｎ（Hotspot number）＜異常集積の数＞

高集積部位（赤色）の個数をHSn（Hotspot number）と定義します。
ただし、近接する2つの集積が合わさってしまうとHSｎの数は減少してしまいます。

今回はBONENAVI解析の流れについて述べさせていただきました。続編では臨床例を交えて説明させていただく所存です。

放射線技術科主任
核医学専門認定技師/放射線内用療法安全取扱担当者
荒田光俊

参考文献（画像含む）
・富士フィルム富山化学「Bone Scan Index(BSI)による骨シンチの定量化」

造影CTってどうやるの？造影CTの現場をご紹介します！

“造影”という言葉をこちらのブログでは何度もご紹介しておりますが、実際の使用方法などについてお話したことがなかったかと思います。今回は造影CT検査の実際についてお話しさせていただきます。

見えないものを見えるように

ご存じかと思いますが、造影というのは影を造る書きますが造影剤はまさしくそのような薬です。見えないものを見えるようにしてくれます。CT用の造影剤には数グラムのヨードが含まれており、このヨードがエックス線に吸収されやすいので、写真によく写る、すなわち影を造るということになります。

まるでハイボール？濃いめと薄めと大容量と・・

CT用の造影剤には種類があり、容量と濃度などの違いがあります。
容量は造影剤の量で、体が大きい人は大容量のものを、小さい人は少ないものを使います。

濃度は造影剤の濃さを表すもので、これは写りにくいような細かい部位を撮影するときに使います。代表的なものは頭の血管撮影や心臓血管撮影といった血管径が5mm以下のようなものの撮影で、高濃度造影剤100ccを25秒という非常に速いスピードで注入しています。血管にリボビタンD 1本分の量を25秒で入れると想像してください。かなり速い速度で入れていることがわかるかと思います。

造影剤はねばっこい？

あまり知られていないのですが、造影剤は少しねばねばしています。これを血管内の細い針先から高速で入れるには結構な力が必要となります。そこでインジェクターという装置を使って注入しています。これを利用すると、短時間に正確な量の造影剤を注入できます。
しかし、血管が正しく確保されていることが重要です。しっかりと針が血管の中に入っていないと、あっという間に100ccの造影剤が皮下に漏れてしまいます。ですので、造影検査は血管確保がとても重要な検査となっています。

静脈からの注射で動脈血管を簡単に評価できる造影CTですが、実際にはこのように慎重な手技が必要とされる検査となっています。

放射線科福技師長　保田

TAVIはじまりました

以前にご紹介させていただきましたが、当院ではTAVI（Transcatheter Aortic Valve Replacement　経カテーテル大動脈弁留置術）を行えるように準備をしてまいりました。さかのぼること3年前、カテーテル室更新に伴い、これからはTAVIもできる病院にしていかなければいけないと、カテーテル室をハイブリッド手術室に改装することとなりました。ハートチームの発足・施設認定の取得と段階を踏み、2019年10月31日、ついに1症例目を迎えることができました。指導医のもとTAVIを施行し、合併症なく手技を終わることができ患者さんも無事退院しております。

新たな選択肢“TAVI”

大動脈弁狭窄症に対する治療法は3つの選択肢があります。
・保存的治療（投薬治療）…症状が軽い場合緩和や進行の抑制
・開胸手術（弁置換術）
・TAVI（経カテーテル治療）
根本的治療には開胸手術かTAVIを行いますが、現在の日本における第一選択は開胸手術です。TAVIは2013年10月保険適用となり選択肢に加わりました。開胸をせず人工心肺も不要な手技なので、開胸手術に比べて低侵襲です。そのため入院期間が短く、患者さんの比較的早い社会復帰が期待できます。高齢による体力の低下や、その他の疾患などのリスクを持っているため開胸手術を受けられない方の新たな選択肢となります。

手技が始まる“前”こそ重要！

TAVIは合併症を起こすとその死亡率はかなり高いものとなります。特に気を付けるべき合併症としましては、アクセスルートの損傷・弁輪部の破裂・左室損傷・冠動脈閉塞・人工弁の脱落等があげられます。これら重症化し得る合併症につきましては、術前の計画を正確に行うことである程度予測・回避できることが知られています。そこで重要視されているのが術前CTによる計測です。一度の検査でアクセスルートの評価と大動脈弁や冠動脈の情報まで得ることができます。主に計測するものとしましては、アクセスルートの血管径や性状、大動脈弁輪部や大動脈基部の径、弁輪部から冠動脈入口部までの高さなどで、コンマ何mmの単位で計測していきます。

術前の計測が手技の成否を決めるといっても過言ではないといわれていますので、撮影から計測、手技にわたり携わる我々放射線技師の役割は重大であると考えます。今後もより一層気を引き締めて精進していきたいと思っています。
また、TAVIの認定は3年ごとの更新制で症例数が規定数に達していないと継続して手技を行っていくことができません。3年間でTAVI 60件、AVR 60件、経食道心エコー 600件等かなり厳しい条件となります。先生の日々のご診療のなかで大動脈弁狭窄症の疑いがありそうな患者さんがいらっしゃいましたら、ぜひ当院にご紹介いただければ幸いです。TAVIの適応は大きく①重症度の高い大動脈弁狭窄症であること②開胸手術の適応でないことの2つですが、その他様々な要因を考慮して適応判定を行います。（詳しくはEdwards TAVI医療従事者向けサイト tavi-web.com./proffesionals/indication/を参照ください）よろしくお願い致します。
血管撮影・インターベンション認定技師　放射線技術科主任　北畠太郎