デュアルエナジーCT装置始動しました

昨年末に設置工事が完了し、1月より本格的に新しいCT装置のほうが動き出しましたのでご報告します。今回設置されました装置は、GE社製のデュアルエナジー装置で、Revolution HD GSIと呼ばれる装置です。1管球型と呼ばれるデュアルエナジー装置の中では最も実績のある装置となっています。

デュアルエナジーCTとは
デュアルエナジー装置というのは、2種類のエネルギーを使用して撮影が可能な装置のことです。X線発生装置でエネルギーを変化させたり、2つの発生装置を利用したりするなどの方式があります。ご存知かもしれませんが、X線にはエネルギーというものがあります。そしてそれはエックス線を発生させるときの電圧のかけ方で変更することができます。

エネルギーが違うと画像が変わる
エネルギーを変更することによって、エックス線の透過能力が変わり画像の見え方が変わってきます。たとえば胸のレントゲン撮影ですが、胸のレントゲン撮影ではレントゲン室で撮影する時と、ポータブル装置を用いて病棟で撮影する時とでは使用するエネルギーが違います。なぜ使用するエネルギーが違うのかということはここでは触れませんが、これによって画像の見え方が変わってきます。以下の画像はエネルギーを変えて撮影したレントゲン画像です。このように骨が見やすかったり、肺が見やすかったりします。そして、これを引き算することで一つのものに焦点を当てた画像を作成することができます。これがデュアルエナジー技術の基本となります。

造影剤を明瞭にできます
CTでもこのように2種類のエネルギーで撮影を行うことで造影効果を強調したりすることが可能です。この造影強調効果はデュアルエナジーCTで最も利用されている技術の一つであると思います。こちらは当院の装置で撮影されたものですが、ひとつのエネルギーで撮影された画像と比べ、造影効果を強調し腫瘍を見やすくするような画像も得ることができます。この技術を逆手に利用することで造影剤量を減らすことも可能です。

基礎技術の向上でさらにレベルアップ
2種類のエネルギーで撮影するので、被曝が2倍になるように感じるところですが、最近は技術の高度化によりその点も改善されました。それにより通常撮影(デュアルエナジーではない撮影)では今までの4割少ない線量で撮影できるようになっています。それによって４D撮影や高解像撮影などができるようになり、それを生かすための3次元画像処理装置も大幅なバージョンアップをしております。これらについては次号以降でご紹介させていただきたいと思います。
（X線CT認定技師　保田英志）

レントゲン画像http://www.innervision.co.jp/suite/ge/21healthcare/2010/1006_2/index.htmlより引用

脳血流SPECT統計解析ソフトウェア (e-ZIS) が新しくなりました

e-ZISとは

脳神経関連疾患の核医学検査には脳血流をみるもの、物質代謝をみるもの、交感神経を見るもの等あります。CTやMRIと比較してもやもやとしていてわかりにくいSPECT画像ですが、軽微な所見を拾い上げまた客観性が保たれるような指標となる数値データを算出できることが特徴となります。中でも脳血流SPECT検査においては、SPECT画像のみでは脳のどの部分の血流が軽度低下しているのかを判断しにくいため、たくさんの正常患者のデータを集めて（正常データベース）それと比較することで血流の低下している場所をわかりやすくしています。
そのための解析ソフトのひとつがe-ZISと呼ばれるソフトウェアです。初期のアルツハイマー型認知症に関して血流低下がみられる部位、血流低下領域の割合などを数値化したZ-Scoreと呼ばれる指標を算出しています。

AD（Alzheimer’s disease）とDLB（レビー小体型認知症）の鑑別は？

先生はCingulate island signというサインをご存知でしょうか？これはPET検査においてADとDLB患者においてDLBのときは後頭葉の糖代謝の低下が見られる一方、後帯状回の糖代謝が相対的に保持されることが多く、結果として後帯状回が海に浮かぶ島のように写ってくるというものです¹⁾ これについてはDLBの臨床診断基準2017改訂版に支持的バイオマーカーの所見の一つとして位置づけられています。²⁾

上記はPET検査での所見ということでしたが、最近の報告によると脳血流SPECT検査でも同様な傾向を見ることができるそうです。（図１)³⁾

新指標「CIScore」を新たに算出

今回新しくなるe-ZISではSPECT画像において、この後頭葉と後帯状回の領域について関心領域(VOI:Volume of interest )を設定し、その割合をScore化して表示できるようになりました。CIScoreという指標になります。

（図2、図3）

参考文献：
1) Lim SM et al. j Nucl Med.2009; 50: 1638-1645.
2) Mckeith IG et al.Neurology.2017; Jun 7.[ Epub ahead of print]
3) Imabayashi E et al. EJNMMI Res.2016; 6: 67. (http://creativecomons.org./licenses/by/4.0/)
＊写真は富士フイルムRIファーマ株式会社eZIS配布資料より抜粋いたしました。

実際のe-ZIS結果表示例
（DLB疑いで行われた脳血流SPECT症例）

Z-Scoreを表す標準脳との重ね合わせ画像において、後頭葉を中心とした血流低下を反映したZ-Scoreが、CIScoreVOI1(水色枠）の中に抽出されており、一方の後部帯状回を中心としたVOI2(赤枠）内では後帯状回の血流が保持されZ-Scoreは抽出されておらず、結果としてCIscoreは0.06と算出されています。

新しいデータベースも追加されます

従来より算出されているZ-Scoreに関してもアップデートされ正常データベースの追加があります。今までは70歳代までの正常データベースしかなかったのですが、新たに80歳代の正常データベースも追加されました。
認知症関連疾患については判断が難しいものと思われますが、このようなソフトウェアによる指標が客観性のある診断の材料となればと思います。

今月の症例(2018年5月Rad＠Home掲載分）

問題：68歳、女性。3週間ほど前から時々咳や痰がらみあった。既往歴に喘息あり。WBC9900/µL(Lympho15.6%,Mono4.3%,Eosino36.4%,Baso0.2%)

解答と解説

A単純写真：両上肺野に非区域性に広がるコンソリデーションを認めます。
B胸部CT：両肺上葉に非区域性にコンソリデーションとスリガラス影を認めます。

慢性好酸球性肺炎は、主に好酸球からなる炎症性浸潤により肺胞腔内が広範囲に充填されることを特徴とする病態です。好酸球性肺炎として最も多くみられる病型で、2週間以上の経過をとるものを言います。一般に中年の女性で、喘息などのアレルギー疾患がもともとあることが多く、本症例のようにほとんどの場合BAL液や末梢血で好酸球数が増加しています。しばしば、発熱や体重減少と倦怠感を伴うことがありますが、致命的な呼吸障害をきたすことは稀です。
画像的には単純X線写真では、末梢優位の非区域性に広がるコンソリデーションを特徴とします。この所見は、末梢側が比較的保たれる肺胞性肺水腫の単純X線写真との比較から“the photographic negative of pulmonary edema pattern’’と言われます。CTにおける典型的所見は、上中肺野の末梢優位に広がる両側性ないし片側性のコンソリデーションとすりガラス影で、無治療で遷延した症例や吸収過程においては、胸膜に平行な線状・板状影が見られます。特発性器質化肺炎と画像所見が類似しますが、小葉間隔壁の肥厚は慢性好酸球性肺炎の方が見られ、結節や病変の気道周囲分布は特発性器質化肺炎に見られます。
治療としては、ステロイドが非常に良く効きます。中等度のステロイドを数ヶ月使用しますが、中止すると、しばしば再燃します。
【参考文献】・肺HRCT 　原書4版　丸善出版
・肺感染症のすべてー臨床、病理、画像を学ぶー　画像診断 Vol.36 No.3 2016
・画像からせまる呼吸器感染症　　　　　　　　　画像診断 Vol.33 No.12 2013

解答：慢性好酸球性肺炎

MR Elastography（エラストグラフィ）とは

本邦では近年、生活習慣病が急速に増加しています。それに伴い、NAFLD(non-alcoholic fatty liver disease,非アルコール性脂肪肝)が注目されています。本邦におけるNAFLD患者は1000万人にのぼると推定されています。NAFLD患者のうち、20％（200万人）はNASH（non-alcoholic steatohepatitis,非アルコール性脂肪肝炎）であるといわれています。NASHは一見単なる脂肪肝と鑑別できませんが、ウイルス性肝炎と同様に慢性肝炎、肝硬変、肝臓癌と進行する予後不良の疾患です。

従って、NAFLDからNASHを抽出することが臨床上極めて重要な問題となります。様々な臨床指標からの抽出が試みられていますが、最終的には肝組織における炎症とその結果としての線維化の有無を評価することになります。従来その評価には生検が施行されていましたが、NASHの患者200万人を抽出するために潜在患者であるNAFLD患者全員に侵襲的な生検を施行するのは非現実的です。そこでNASH患者を拾い上げるための非侵襲的な検査として

MR Elastography（エラストグラフィ）

が近年注目されています。今回そのMR Elastography （以下MRE）について解説させていただきます。

肝臓をゆらす！？

MRE とは肝の線維化を非侵襲的、簡易的に診断するためのMRIの撮影方法の1つです。
通常の肝臓の撮影と異なるの点は、パッシブドライバー（下図）という装置を使用し、外部から肝臓に振動を与え、波を発生させる点です。その波が返ってくるスピードから肝臓の固さを知ることができます

どうやってゆらすの？

撮影のポジショニングを簡単に説明します。
剣状突起からやや右側（肝臓の位置）にパッシブドライバーを配置し上からバンドで固定します。その上にボディコイルを置き、コイルがずれないようにさらに上から固定します。
撮影時間は他のルーチン撮像を含めて約３0分程度です。
撮影の後半でパッシブドライバーが振動して、発生した波を解析します。振動は強いですが、痛みはありません。

具体的にＭＲＥ撮像から得られる画像は
・ Wave image
・ Elastography
の2つです。実際の画像と読み方を次に示します。

MR Elastography（エラストグラフィ）画像の見方

Wave image　波の伝わり方
Elastography　物質の硬さ（相対値）
MRElastgraphyでは、Wave imageが波の伝わり方を、Elastographyが物質の硬さ（相対値）を示します。さらにElastographyはcolor map、Glay scaleの二種類で表示しています。

MREの撮像ルーチンでは肝線維化の評価のみならず以下のような評価も含まれています。撮像時間は３０分程度で終了します。MREルーチンでは造影は行っていません。

・肝繊維化診断：病理の線維化指標に対応したF0-F4で表現
・肝の脂肪沈着の量：％表示されます。
・肝の鉄沈着の量：NAFLDからNASH移行の原因の一つ
・非造影のMRIによる肝ＳＯＬの評価
など

この技術は肝線維化を侵襲性なく行えることが最大のメリットです。もちろん通常の肝臓の撮影も同時に行えるので、様々な肝疾患の診断に役立ちます。肝生検の結果とも高い割合で一致しているという報告※もあり、期待が高まっていくと思われます。

※参考文献：肝臓MR Elastographyについて―MRIで硬さを測る―　池波聰　アールティ No.56 January 2013

鼻骨エックス線撮影について

今回は鼻骨撮影についてお話させて頂きます。
鼻骨骨折は転倒、交通事故、スポーツ外傷などが主因です。主に整形外科と耳鼻咽喉科から撮影依頼が出されます。
鼻骨は前頭骨鼻縁と上顎骨前頭突起に接し、前方へ突出した薄い骨で、上縁は狭く厚く、下方は広く薄く前方に反っています。
撮影はウォーターズ撮影と側面撮影の２方向です。

ウォーターズ撮影

ウォーターズ撮影は鼻骨の軸像が前頭部に投影され、その辺縁及び内側が明瞭に識別され鼻中隔の変形が明瞭です。
撮影法は腹臥位で顎を前方に突き出し矢状面と鼻骨とが共に診察台に垂直になるようにさせます。X線中心は鼻根部を通り垂直の位置前方10度に入射します。
側面撮影

側面撮影は外傷による骨折、変形を明瞭にします。左右の上顎骨前縁を一致させる事により鼻骨の突出状態が最大となり鼻根部から鼻尖まで軟部組織も合わせて観察できます。
撮影法は仰向けでX線中心は鼻根部に垂直に入射します。
また、患者さんの状態により体位を変えて撮影する場合もあります。
軸位撮影法として交合型があります、座位で頭を固定して交合型フイルムを浅く口内に挿入し軽く噛ませ水平に保持させます。鼻根部に向けて頭部方向より垂直に入射します。あまり画像が明瞭でないのとX線CTで撮影依頼が出る様になり当院では２５年前に廃止になりました。これからも私たち放射線技師は先生に最適な画像を提供させて頂きたいと思っております。

ＣＴ所見による絞扼性小腸閉塞の評価

初めまして。私は初期研修医２年目の小林雄介と申します。(2018年2月現在）
放射線科医師を目指すべく、現在、横浜栄共済病院放射線科で研修の日々を送っています。よろしくお願いします。

今回、ご紹介する文献は2017年にRadiology誌に掲載された「ＣＴ所見による絞扼性小腸閉塞の評価」というものです。全256例の小腸閉塞のうち、絞扼の疑われた105例については手術、ＣＴ所見と術中所見、病理所見と対比して実際の絞扼の有無を検討しています。その結果、絞扼が疑われるＣＴ所見として挙げられているものは

腸管壁の造影不良（Figure1 赤矢印腸管壁は白矢印と比べて造影不良）
びまん性の腸管膜脂肪織濃度上昇（Figure2　矢印）
closed-loop（Figure3　矢印）
腸管膜への液体貯留（Figure4　矢印）
腸管壁肥厚（Figure5　矢印）
腹腔内遊離ガス（Figure6　矢印）
whirl sign（Figure7　矢印）

の７つです。これらの所見はいずれのものが存在しても絞扼の可能性を示唆する所見であるとされており、特に①②③については、絞扼が正確に予測できるとされています。さらに①と②が存在すると、手術での腸管切除が必要になることが予想され、逆に①②③いずれも認めなければ絞扼は否定的とまでされています（実際には4/62の症例で①②③の所見がなくても手術所見で絞扼を認めていたため、そこまで言い切っていいかは疑問ですが）。

日常診療においては、上記の所見を一つでも認めた場合は絞扼性小腸閉塞の可能性がある、と思っていただければ幸いです。上記７つの画像を自検例から抜粋して添付しますのでご参考にしてください。

参考文献：Ingrid Millet, et al: Assessment of strangulation in Adhesive Small Bowel Obstruction on the Basis of Combined CT Findings: Implications for Clinical Care Radiology 2017 vol.285: issue 3: Pages798-808

今月の症例（R@H 2018年3月号掲載）

問題： 80歳、女性。トイレから戻り布団に入ろうとしたら、突然両肩に激痛が走った。左肩の痛みが継続するため救急要請。
下の画像から想定される疾患はなんでしょうか？

解答：脊椎硬膜外血腫

A,B 脊柱管内左背側に凸レンズ上の高濃度像が認められており、新鮮な硬膜外血腫と考えます。
脊椎硬膜外血腫は原因・誘因が明らかでない特発性のほか、背部外傷、凝固異常(抗血小板薬や抗凝固薬の使用など)、外科手術後、出血傾向のある患者に脊椎・硬膜外麻酔をした後、血管異常(動静脈奇形)などに関連して生じますが、約半数は原因不明です。本症例も特発性でした。特発性脊椎硬膜外血腫は、脊柱管占拠性病変の約1%を占める比較的稀な疾患です。年齢は15～20歳と60～70歳代の二峰性のピークがあり、男女比は1.4:1 でやや男性に多いとされています。
本症例のもっとも特徴ある症状は、血腫部位から後頚部～肩や肩甲骨～上腕に放散する突然の激痛であり、血腫の拡大、伸展とともに数時間以内に運動障害、感覚障害、膀胱直腸障害などが生じ、発症から平均3時間程度で症状が完成すると言われていますが、実際には疼痛や麻痺の程度や分布は様々です。
治療については、症状が軽微な例や改善傾向にある例は保存的治療、症状が重篤な例や悪化傾向にある例では外科的治療を行うといった報告のものが多いですが、具体的な神経症状の重症度や神経症状が改善するかどうかを見極めるために必要な経過観察の時間については未だコンセンサスが得られていないのが現状です。
CTでは、急性期の脊椎硬膜外血腫は髄液よりも高吸収を呈する紡錘状・三日月状の硬膜外占拠性病変として描出されますが、病変が小さいため、積極的に疑って脊柱管内をチェックしなければ、しばしば見逃される疾患です。脊椎MRがより有用とされていますが、血腫の信号は時期により異なるため、発症時期と併せた読影が必要とされます。（文：放射線科医師　大森）

【参考文献】
・わかる！役立つ！消化管の画像診断　秀潤社
・すぐ役立つ救急のCT・MRI など　秀潤社　など

シリーズ放射線治療適応について　ケロイド

放射線治療の適応疾患として、今回はケロイドについて紹介します。
ケロイドとは瘢痕組織が過剰に増殖した病変で、良性線維増殖性病変に分類されます。原因は明らかになっていませんが、体質的な要素が強いようです。手術後のケロイドや、ピアス後のケロイド、ニキビ跡のケロイドなど様々なケースがあります。しかし、いずれも誘因は傷です。
ケロイドの治療方法は、飲み薬、塗り薬、はり薬、注射、レーザーなど手術をしない方法が一般的ですが、ひきつれ（瘢痕拘縮）や痛み、かゆみ、目立つところで醜状が問題となれば、手術が選択されます。しかし、ケロイドは従来から安易に手術してはいけないとされてきました。なぜならケロイドを楕円形に切り取って縫い縮めると、少し長めの直線の傷となり、もしそこから新たなケロイドや肥厚性瘢痕が再発すると、以前より大きなものになってしまうからです（図１）。

そこで現在は、できる限り再発しないような縫い方の工夫をし、さらには放射線療法を併用することで、これらの問題を解決する事が出来るようになりました。傷跡を完全になくすことは難しいですが、極力目立たなくすることは可能になってきています（図２）。

http://www.nms-prs.com/original6.htmlより引用

〇ケロイドの放射線治療

悪性腫瘍などは体表から深いところにあるため、X線を用いますが、ケロイドは体表面に存在するため、表在X線または電子線を使用します（現在は電子線が主流）。
放射線治療の目的は、ケロイドの原因である線維芽細胞の異常な働きを抑えることです。
照射は術後早期に開始する方が良いとされているため、術後当日もしくは翌日には照射を開始します。創傷は被覆材で術創を被い、創傷部から5～10ｍｍのマージンを加えて照射範囲とします。照射する形状が人それぞれ違うため、患者さんごとに鉛板で照射野形状を作成します。使用するエネルギーは2～6MeVの電子線で、15〜20Gy／3〜4回でおこなうのが一般的です（図２）。
放射線治療による合併症は、照射野内の色素沈着がありますが、時間が経過すると共に徐々に消失していきます。

当院でもケロイドの放射線治療が可能です。先生のご施設でケロイドに悩んでいる方がおられましたらご紹介頂ければと思います。少しでも患者様の精神的苦痛緩和のお手伝いができればと思います。

CT 装置更新しました！

旧CTの解体・回収

写真１、２が今回新CT導入に伴い撤去となったCT装置で、13年という長期間稼働していたシーメンス社製16列CTです。当院では同じシーメンス社製の64列CTが現在も稼働していますが、64列CT導入以前はこの16列CTで心臓CT等の複雑な検査も行っていました。16列CTは長きにわたり活躍してくれた装置です。私は今年で働き始めて9年目になりますが、このCTから沢山学ばせてもらいました。
解体・回収作業（写真３）は約2日という短期間で終了し、その後、床・天井・壁の塗装や空調整備期間として約1週間程度かかり、新CT設置の準備が完了しました。

新CTの設置・稼働

写真５が新たに導入となったGE社製64列のDual-Energy CTです。設置期間はとても短く約2日程度で、その後メーカーによる装置の点検等の引き渡し試験が行われ、最後に横浜市からの使用許可を受け、旧CT解体期間を合わせて約3週間で新CT稼働となりました。
これで当院ではシーメンス社製64列CTとGE社製64列CTの2台体制となり、検査効率の向上やDual-Energy技術によって行える新たな撮影が可能となりました。

CT装置更新という機会に立ち会うのは初めての経験でしたが、その短さに驚かされました。しかしながら短期間とは言え装置更新に伴いCT装置が1台体制となってしまう中で、できる限り検査数を落とさずに運用する為の方法や事前準備を学べたことは、今後にも生かせる貴重な経験となりました。
新CTでは新たな技術を駆使した撮影方法が可能となり、造影剤の減量・被曝線量の低減・定量解析等が行えるようになりました。これらの技術を最大限に活用していけるよう撮影技術の習得に力を入れていきます。

X線CT専門技師　江上　桂

今月の症例　（「R@H」2018年1月号掲載）

問題：81歳、男性。腹痛、嘔吐、下痢あり。

下の画像から想定される疾患はなんでしょうか？

解答：腸重積

A:横行結腸に拡張した腸管を認め、その内部には周囲に血管(→)と脂肪組織(→)を伴った上行結腸(→)が陥入しています。壁の造影効果は保たれており、明らかな虚血を疑う所見は指摘できません。
B,C:陥入した腸管の先進部には、不均一に造影効果を示す腫瘤が認められます(○)。

腸重積は腸管の肛門側に口側の腸管が入り込んで嵌頓した状態を言い、腸管および腸間膜が絞扼し血行障害が起こり、絞扼性腸閉塞から腸管壊死となるリスクがあるため、早期の診断、加療が重要となる疾患です。小児の発症が一般的で成人発症はまれな疾患です。小児では好発部位は回腸で、多くは原因不明ですが、少数例でMeckel憩室やポリープなどの器質的要因が認められることがあります。成人では消化管腫瘍(癌、粘膜下腫瘍、悪性腫瘍、ポリープなど)が腸管の蠕動運動によって肛門側へ引き込まれることが原因となっていることが多く、嵌入部位は様々です。小児の場合には症状と触診によって診断がついてしまうことが多いですが、成人の場合、症状は非特異的で、他の急性腹症との臨床的な鑑別は困難であることが多いです。画像診断に関しては超音波検査では重複した腸管が横断面で的のように見えるtarget sign、長軸方向で腎臓のように見えるpseudo-kidney signが知られています。CTでは超音波検査と同様に、重複した腸管が層状構造として描出され、嵌入部に腸間膜の血管や脂肪が認められます。小児では注腸造影や高圧浣腸による非観血的整復法で整復されることが多いですが、成人では腫瘍が原因となっていることが多く、開腹手術が原則であるため、重積先進部に注意する必要があります。本症例でも開腹手術が施行され、病理で横行結腸癌と診断されています。（文：放射線科医師　大森）