投稿者: yskradiorogy

緩和照射について


今回は、放射線治療の中でも重要な位置づけにある緩和治療について書かせて頂きます。
放射線治療では、がんを治す目的の「根治的治療」だけでなく、痛みや麻痺などをコントロールするための「緩和的治療」も得意としています。終末期医療というネガティブなイメージの強い緩和治療ですが、患者さんの肉体的・精神的な苦痛を和らげQOL（生活の質）を改善するために必要不可欠な治療となっています。
放射線治療が適応となる疾患や症状を次に示します。

・脳転移（転移性脳腫瘍）
・骨転移（転移性骨腫瘍）…疼痛、四肢の麻痺、痺れなど
・腫瘍による出血
・腫瘍による気道の狭窄・閉塞…呼吸困難など
・腫瘍による消化管の狭窄・閉塞（通過障害）、腸閉塞など

〇脳転移（転移性脳腫瘍）

癌や悪性腫瘍からの脳転移の割合はとても高く、中でも肺癌や乳癌、消化器癌等からの転移が多いとされています。脳転移の治療では、ステロイドなどの薬物を症状改善の目的で用いることがありますが、ほとんどの抗がん剤は脳組織と血管との間にある障壁（血液脳関門　Blood-brain barrier：BBB)にはばまれ、脳に行きわたらないので通常は放射線治療が有利となります。
放射線治療の目的は、転移巣を縮小させたり、神経症状や頭蓋内圧亢進症状を和らげ、患者さんの生活レベル（QOL）を維持したり改善させたりすることを目的に行います。

【放射線治療方法】
転移巣が多発の場合は、全脳照射が適応となります。脳全体に3Gy/day×10回が標準的です（図1）。転移の最大径が４ｃｍ未満で転移が少数の場合は定位的放射線治療が選択されます。高線量で1回から5回の治療を行います（図
2）。放射線治療により60〜80%で症状が改善され、定位的放射線治療では60〜90%に局所制御が得られると言われています。

〇骨転移

骨へ転移したがん細胞は痛みや骨折、脊髄圧迫などの様々な症状を引き起こします。なかでも骨痛の頻度はとても高く、患者さんのおよそ７～８割が強い痛みを経験すると言われています。骨転移の放射線治療は、転移による疼痛緩和が目的となります。副作用も少なく、通院による照射も可能で、QOL(生活の質)の維持・改善にとても重要な位置づけとなっています。 放射線治療により約8割以上の患者さんに疼痛の改善の効果が認められます。その効果は人により様々で、早く出る方もいますが治療後に現れる方もいます。つまり、放射線治療は即効性のある治療法ではないため鎮痛薬との併用治療が有効となります。
多発性の骨転移に対しては、メタストロンという放射性物質を利用した内服放射線治療が有効であると言われています。

【放射線治療方法】
通常は痛みのある骨に対し、30Gy/10 回/2 週や20Gy/5 回/1 週などの分割照射が選択されます（図3）。また、痛みがとても強い場合には8Gy×1回照射が選択されます。この照射は通常の分割照射と同等の疼痛緩和効果が期待できると言われています。骨転移に対する放射線治療は、痛みが進んだ状態での治療では無く、可能な限り早めの段階で行う方が良いとされています。

参考文献
日本緩和医療学会　がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン　金原出版株式会社
日本放射線腫瘍学会　放射線治療計画ガイドライン2018 　P355〜P369　金原出版株式会社
がん放射線療法2017　 P1182〜P1220　秀潤社

放射線治療認定技師　江川　俊幸

ダットスキャン（DAT-Scan)がまた一歩前進します ～「DAT View」のバージョンアップ御報告～


ダットスキャンの解析アプリケーションソフトである「DAT View」がこのたびバージョンアップされました。今回はバージョンアップで新たな展開を迎えることができたので、その経緯と内容につきまして簡単に紹介させていただきます。

＜DAT Viewとは？＞

「DAT View」ではダットスキャンのSPECT画像の解剖学的標準化および正規化を行い、使用RI（123I-Iofulpan）の線条体への集積と線条体以外の脳実質への集積比を指標として算出します。SBR(Specific Binding ratio)と定義され、投与された放射性医薬品（DATスキャン：123I-イオフルパン）の線条体への集まり具合を数値化して評価する方法で線条体以外の部分、すなわちバックグラウンド（BG）を１とした場合の線条体の集積比を数値とします。線条体全体の集積が下がると疾患として有意であるとされています。また左右の尾状核や被殻への集積差について神経症状との関連も評価を行っています。

＜正常データベースを利用した評価が可能に！＞

「DAT View」のSBRについては基準値等につき広く検討されてきましたが、昨今特に高齢者について年齢の増加によるSBRの低下の報告が多数挙がり、各年齢群にて健常者のSBRを求める研究が課題とされてきました。今回そのような背景を踏まえ、「DAT View」のSBRについて年齢群に応じた基準値を正常データベースに照らして評価する方法が新たに加わりました。さらに年齢群のデータベースを活用するに至り、国立精神神経医療センターで有するデータに対して共通のファントムによる収集を行って相関を求める機器間補正を行い、国立精神神経医療センターのデータベース活用が可能となりました。
年齢群の平均値とZ-Scoreの上限下限をプロットすることで求められたSBRが年齢群に対して正常の範囲にあるか否かを判定することが可能となります。実例を紹介します。

今回「DAT View」のバージョンアップを経てダットスキャンによる診断は一歩進んだステージを迎えました。また新しい展開がありましたら、ニュースレターの場をお借りしまして紹介させていただきます。

核医学専門認定技師　荒田 光俊

病棟撮影に欠かせない“リス”


初めまして昨年4月に新しく入りました五十嵐佳佑と申します。現在は大学院生をしながら非常勤として働いており、研究と病院での業務を両立させなければならないため非常に忙しいですが充実した毎日です。さて、この頃では初めてのポータブル撮影を経験したのですが、その時に気になったのがグリッドの存在です。胸部や腹部撮影の際に持っていくグリッドですが、先生はどんなものかご存知ですか？

グリッドとは
大別してリスホルムブレンデとブッキーブレンデの2種類があります。ここではポータブル撮影で使うリスホルムブレンデに焦点を当てて話をします。

グリッドの役割
X線写真の画質の低下を抑える役割をしています。画質低下の原因の一つが「散乱線」の存在です。通常X線写真は管球からまっすぐ放出された「一次X線」によって画像化されます。しかし、放出されたX線は人体に入射するとその一部がランダムに散乱します。このランダムに散乱したX線を「散乱線」と言い、画質を低下させる原因となります。そこでグリッドの出番です。グリッドは中に格子状の金属が入っており、「一次X線」のみを透過させ「散乱線」を除去することができます。

弱点
グリッドは一次X線が管球からまっすぐに放出されることを前提として金属の格子が配列されています。そのためX線がグリッドに対して斜入するとそれらも散乱線と同様に除去してしまいます。すると画像に大きな悪影響を与えてしまうため、グリッドを使う場合はX線をグリッドの格子に対してまっすぐに入射しなければなりません。

終りに
今まで撮影室で撮る場合には殆どグリッドを気にすることはありませんでした。それは、基本的な撮影法に則っていればグリッドに斜入する心配がないためです。しかしポータブルでは管球の位置を手動で合わせる上に柔らかいベッドにカセッテ及びグリッドを置かなければならないため、すこし気を抜くとすぐに斜入してしまいます。このようなことからグリッドのことを気にするようになり、今回の記事にしました。これを読んで先生にもよりグリッドについて知って頂ければ幸いです。

デュアルエナジーCT装置始動しました


昨年末に設置工事が完了し、1月より本格的に新しいCT装置のほうが動き出しましたのでご報告します。今回設置されました装置は、GE社製のデュアルエナジー装置で、Revolution HD GSIと呼ばれる装置です。1管球型と呼ばれるデュアルエナジー装置の中では最も実績のある装置となっています。

デュアルエナジーCTとは
デュアルエナジー装置というのは、2種類のエネルギーを使用して撮影が可能な装置のことです。X線発生装置でエネルギーを変化させたり、2つの発生装置を利用したりするなどの方式があります。ご存知かもしれませんが、X線にはエネルギーというものがあります。そしてそれはエックス線を発生させるときの電圧のかけ方で変更することができます。

エネルギーが違うと画像が変わる
エネルギーを変更することによって、エックス線の透過能力が変わり画像の見え方が変わってきます。たとえば胸のレントゲン撮影ですが、胸のレントゲン撮影ではレントゲン室で撮影する時と、ポータブル装置を用いて病棟で撮影する時とでは使用するエネルギーが違います。なぜ使用するエネルギーが違うのかということはここでは触れませんが、これによって画像の見え方が変わってきます。以下の画像はエネルギーを変えて撮影したレントゲン画像です。このように骨が見やすかったり、肺が見やすかったりします。そして、これを引き算することで一つのものに焦点を当てた画像を作成することができます。これがデュアルエナジー技術の基本となります。

造影剤を明瞭にできます
CTでもこのように2種類のエネルギーで撮影を行うことで造影効果を強調したりすることが可能です。この造影強調効果はデュアルエナジーCTで最も利用されている技術の一つであると思います。こちらは当院の装置で撮影されたものですが、ひとつのエネルギーで撮影された画像と比べ、造影効果を強調し腫瘍を見やすくするような画像も得ることができます。この技術を逆手に利用することで造影剤量を減らすことも可能です。

基礎技術の向上でさらにレベルアップ
2種類のエネルギーで撮影するので、被曝が2倍になるように感じるところですが、最近は技術の高度化によりその点も改善されました。それにより通常撮影(デュアルエナジーではない撮影)では今までの4割少ない線量で撮影できるようになっています。それによって４D撮影や高解像撮影などができるようになり、それを生かすための3次元画像処理装置も大幅なバージョンアップをしております。これらについては次号以降でご紹介させていただきたいと思います。
（X線CT認定技師　保田 英志）

レントゲン画像http://www.innervision.co.jp/suite/ge/21healthcare/2010/1006_2/index.htmlより引用

脳血流SPECT統計解析ソフトウェア (e-ZIS) が新しくなりました


e-ZISとは

脳神経関連疾患の核医学検査には脳血流をみるもの、物質代謝をみるもの、交感神経を見るもの等あります。CTやMRIと比較してもやもやとしていてわかりにくいSPECT画像ですが、軽微な所見を拾い上げまた客観性が保たれるような指標となる数値データを算出できることが特徴となります。中でも脳血流SPECT検査においては、SPECT画像のみでは脳のどの部分の血流が軽度低下しているのかを判断しにくいため、たくさんの正常患者のデータを集めて（正常データベース）それと比較することで血流の低下している場所をわかりやすくしています。
そのための解析ソフトのひとつがe-ZISと呼ばれるソフトウェアです。初期のアルツハイマー型認知症に関して血流低下がみられる部位、血流低下領域の割合などを数値化したZ-Scoreと呼ばれる指標を算出しています。

AD（Alzheimer’s disease）とDLB（レビー小体型認知症）の鑑別は？

先生はCingulate island signというサインをご存知でしょうか？これはPET検査においてADとDLB患者においてDLBのときは後頭葉の糖代謝の低下が見られる一方、後帯状回の糖代謝が相対的に保持されることが多く、結果として後帯状回が海に浮かぶ島のように写ってくるというものです1) これについてはDLBの臨床診断基準2017改訂版に支持的バイオマーカーの所見の一つとして位置づけられています。2)

上記はPET検査での所見ということでしたが、最近の報告によると脳血流SPECT検査でも同様な傾向を見ることができるそうです。（図１)3)

新指標「CIScore」を新たに算出

今回新しくなるe-ZISではSPECT画像において、この後頭葉と後帯状回の領域について関心領域(VOI:Volume of interest )を設定し、その割合をScore化して表示できるようになりました。CIScoreという指標になります。

（図2、図3）

参考文献：
1) Lim SM et al. j Nucl Med.2009; 50: 1638-1645.
2) Mckeith IG et al.Neurology.2017; Jun 7.[ Epub ahead of print]
3) Imabayashi E et al. EJNMMI Res.2016; 6: 67. (http://creativecomons.org./licenses/by/4.0/)
＊写真は富士フイルムRIファーマ株式会社eZIS配布資料より抜粋いたしました。

 

実際のe-ZIS結果表示例
（DLB疑いで行われた脳血流SPECT症例）

Z-Scoreを表す標準脳との重ね合わせ画像において、後頭葉を中心とした血流低下を反映したZ-Scoreが、CIScoreVOI1(水色枠）の中に抽出されており、一方の後部帯状回を中心としたVOI2(赤枠）内では後帯状回の血流が保持されZ-Scoreは抽出されておらず、結果としてCIscoreは0.06と算出されています。

新しいデータベースも追加されます

従来より算出されているZ-Scoreに関してもアップデートされ正常データベースの追加があります。今までは70歳代までの正常データベースしかなかったのですが、新たに80歳代の正常データベースも追加されました。
認知症関連疾患については判断が難しいものと思われますが、このようなソフトウェアによる指標が客観性のある診断の材料となればと思います。

 

今月の症例(2018年5月Rad＠Home掲載分）


問題：68歳、女性。3週間ほど前から時々咳や痰がらみあった。既往歴に喘息あり。WBC9900/µL(Lympho15.6%,Mono4.3%,Eosino36.4%,Baso0.2%)

解答と解説

A単純写真：両上肺野に非区域性に広がるコンソリデーションを認めます。
B胸部CT：両肺上葉に非区域性にコンソリデーションとスリガラス影を認めます。

慢性好酸球性肺炎は、主に好酸球からなる炎症性浸潤により肺胞腔内が広範囲に充填されることを特徴とする病態です。好酸球性肺炎として最も多くみられる病型で、2週間以上の経過をとるものを言います。一般に中年の女性で、喘息などのアレルギー疾患がもともとあることが多く、本症例のようにほとんどの場合BAL液や末梢血で好酸球数が増加しています。しばしば、発熱や体重減少と倦怠感を伴うことがありますが、致命的な呼吸障害をきたすことは稀です。
画像的には単純X線写真では、末梢優位の非区域性に広がるコンソリデーションを特徴とします。この所見は、末梢側が比較的保たれる肺胞性肺水腫の単純X線写真との比較から“the photographic negative of pulmonary edema pattern’’と言われます。CTにおける典型的所見は、上中肺野の末梢優位に広がる両側性ないし片側性のコンソリデーションとすりガラス影で、無治療で遷延した症例や吸収過程においては、胸膜に平行な線状・板状影が見られます。特発性器質化肺炎と画像所見が類似しますが、小葉間隔壁の肥厚は慢性好酸球性肺炎の方が見られ、結節や病変の気道周囲分布は特発性器質化肺炎に見られます。
治療としては、ステロイドが非常に良く効きます。中等度のステロイドを数ヶ月使用しますが、中止すると、しばしば再燃します。
【参考文献】・肺HRCT 　原書4版　丸善出版
・肺感染症のすべてー臨床、病理、画像を学ぶー　 画像診断 Vol.36 No.3 2016
・画像からせまる呼吸器感染症　　　　　　　　 　画像診断 Vol.33 No.12 2013

解答：慢性好酸球性肺炎

MR Elastography（エラストグラフィ）とは


本邦では近年、生活習慣病が急速に増加しています。それに伴い、NAFLD(non-alcoholic fatty liver disease,非アルコール性脂肪肝)が注目されています。本邦におけるNAFLD患者は1000万人にのぼると推定されています。NAFLD患者のうち、20％（200万人）はNASH（non-alcoholic steatohepatitis,非アルコール性脂肪肝炎）であるといわれています。NASHは一見単なる脂肪肝と鑑別できませんが、ウイルス性肝炎と同様に慢性肝炎、肝硬変、肝臓癌と進行する予後不良の疾患です。

従って、NAFLDからNASHを抽出することが臨床上極めて重要な問題となります。様々な臨床指標からの抽出が試みられていますが、最終的には肝組織における炎症とその結果としての線維化の有無を評価することになります。従来その評価には生検が施行されていましたが、NASHの患者200万人を抽出するために潜在患者であるNAFLD患者全員に侵襲的な生検を施行するのは非現実的です。そこでNASH患者を拾い上げるための非侵襲的な検査として

MR Elastography（エラストグラフィ）

が近年注目されています。今回そのMR Elastography （以下MRE）について解説させていただきます。

肝臓をゆらす！？

MRE とは肝の線維化を非侵襲的、簡易的に診断するためのMRIの撮影方法の1つです。
通常の肝臓の撮影と異なるの点は、パッシブドライバー（下図）という装置を使用し、外部から肝臓に振動を与え、波を発生させる点です。その波が返ってくるスピードから肝臓の固さを知ることができます

どうやってゆらすの？

撮影のポジショニングを簡単に説明します。
剣状突起からやや右側（肝臓の位置）にパッシブドライバーを配置し上からバンドで固定します。その上にボディコイルを置き、コイルがずれないようにさらに上から固定します。
撮影時間は他のルーチン撮像を含めて約３0分程度です。
撮影の後半でパッシブドライバーが振動して、発生した波を解析します。振動は強いですが、痛みはありません。

具体的にＭＲＥ撮像から得られる画像は
・ Wave image
・ Elastography
の2つです。実際の画像と読み方を次に示します。

MR Elastography（エラストグラフィ）画像の見方

Wave image　波の伝わり方
Elastography　物質の硬さ（相対値）
MRElastgraphyでは、Wave imageが波の伝わり方を、Elastographyが物質の硬さ（相対値）を示します。さらにElastographyはcolor map、Glay scaleの二種類で表示しています。

MREの撮像ルーチンでは肝線維化の評価のみならず以下のような評価も含まれています。撮像時間は３０分程度で終了します。MREルーチンでは造影は行っていません。

・肝繊維化診断：病理の線維化指標に対応したF0-F4で表現
・肝の脂肪沈着の量：％表示されます。
・肝の鉄沈着の量：NAFLDからNASH移行の原因の一つ
・非造影のMRIによる肝ＳＯＬの評価
など

この技術は肝線維化を侵襲性なく行えることが最大のメリットです。もちろん通常の肝臓の撮影も同時に行えるので、様々な肝疾患の診断に役立ちます。肝生検の結果とも高い割合で一致しているという報告※もあり、期待が高まっていくと思われます。

※参考文献：肝臓MR Elastographyについて―MRIで硬さを測る―　池波 聰　アールティ No.56 January 2013

 

鼻骨エックス線撮影について


今回は鼻骨撮影についてお話させて頂きます。
鼻骨骨折は転倒、交通事故、スポーツ外傷などが主因です。主に整形外科と耳鼻咽喉科から撮影依頼が出されます。
鼻骨は前頭骨鼻縁と上顎骨前頭突起に接し、前方へ突出した薄い骨で、上縁は狭く厚く、下方は広く薄く前方に反っています。
撮影はウォーターズ撮影と側面撮影の２方向です。

ウォーターズ撮影

ウォーターズ撮影は鼻骨の軸像が前頭部に投影され、その辺縁及び内側が明瞭に識別され鼻中隔の変形が明瞭です。
撮影法は腹臥位で顎を前方に突き出し矢状面と鼻骨とが共に診察台に垂直になるようにさせます。X線中心は鼻根部を通り垂直の位置前方10度に入射します。
側面撮影

側面撮影は外傷による骨折、変形を明瞭にします。左右の上顎骨前縁を一致させる事により鼻骨の突出状態が最大となり鼻根部から鼻尖まで軟部組織も合わせて観察できます。
撮影法は仰向けでX線中心は鼻根部に垂直に入射します。
また、患者さんの状態により体位を変えて撮影する場合もあります。
軸位撮影法として交合型があります、座位で頭を固定して交合型フイルムを浅く口内に挿入し軽く噛ませ水平に保持させます。鼻根部に向けて頭部方向より垂直に入射します。あまり画像が明瞭でないのとX線CTで撮影依頼が出る様になり当院では２５年前に廃止になりました。これからも私たち放射線技師は先生に最適な画像を提供させて頂きたいと思っております。

ＣＴ所見による絞扼性小腸閉塞の評価


初めまして。私は初期研修医２年目の小林雄介と申します。(2018年2月現在）
放射線科医師を目指すべく、現在、横浜栄共済病院放射線科で研修の日々を送っています。よろしくお願いします。

今回、ご紹介する文献は2017年にRadiology誌に掲載された「ＣＴ所見による絞扼性小腸閉塞の評価」というものです。全256例の小腸閉塞のうち、絞扼の疑われた105例については手術、ＣＴ所見と術中所見、病理所見と対比して実際の絞扼の有無を検討しています。その結果、絞扼が疑われるＣＴ所見として挙げられているものは

  1. 腸管壁の造影不良（Figure1 赤矢印腸管壁は白矢印と比べて造影不良）
  2. びまん性の腸管膜脂肪織濃度上昇（Figure2　矢印）
  3. closed-loop（Figure3　矢印）
  4. 腸管膜への液体貯留（Figure4　矢印）
  5. 腸管壁肥厚（Figure5　矢印）
  6. 腹腔内遊離ガス（Figure6　矢印）
  7. whirl sign（Figure7　矢印）

の７つです。これらの所見はいずれのものが存在しても絞扼の可能性を示唆する所見であるとされており、特に①②③については、絞扼が正確に予測できるとされています。さらに①と②が存在すると、手術での腸管切除が必要になることが予想され、逆に①②③いずれも認めなければ絞扼は否定的とまでされています（実際には4/62の症例で①②③の所見がなくても手術所見で絞扼を認めていたため、そこまで言い切っていいかは疑問ですが）。

日常診療においては、上記の所見を一つでも認めた場合は絞扼性小腸閉塞の可能性がある、と思っていただければ幸いです。上記７つの画像を自検例から抜粋して添付しますのでご参考にしてください。

参考文献：Ingrid Millet, et al: Assessment of strangulation in Adhesive Small Bowel Obstruction on the Basis of Combined CT Findings: Implications for Clinical Care Radiology 2017 vol.285: issue 3: Pages798-808

 

今月の症例（R@H 2018年3月号掲載）


問題： 80歳、女性。トイレから戻り布団に入ろうとしたら、突然両肩に激痛が走った。左肩の痛みが継続するため救急要請。
下の画像から想定される疾患はなんでしょうか？

解答：脊椎硬膜外血腫

A,B 脊柱管内左背側に凸レンズ上の高濃度像が認められており、新鮮な硬膜外血腫と考えます。
脊椎硬膜外血腫は原因・誘因が明らかでない特発性のほか、背部外傷、凝固異常(抗血小板薬や抗凝固薬の使用など)、外科手術後、出血傾向のある患者に脊椎・硬膜外麻酔をした後、血管異常(動静脈奇形)などに関連して生じますが、約半数は原因不明です。本症例も特発性でした。特発性脊椎硬膜外血腫は、脊柱管占拠性病変の約1%を占める比較的稀な疾患です。年齢は15～20歳と60～70歳代の二峰性のピークがあり、男女比は1.4:1 でやや男性に多いとされています。
本症例のもっとも特徴ある症状は、血腫部位から後頚部～肩や肩甲骨～上腕に放散する突然の激痛であり、血腫の拡大、伸展とともに数時間以内に運動障害、感覚障害、膀胱直腸障害などが生じ、発症から平均3時間程度で症状が完成すると言われていますが、実際には疼痛や麻痺の程度や分布は様々です。
治療については、症状が軽微な例や改善傾向にある例は保存的治療、症状が重篤な例や悪化傾向にある例では外科的治療を行うといった報告のものが多いですが、具体的な神経症状の重症度や神経症状が改善するかどうかを見極めるために必要な経過観察の時間については未だコンセンサスが得られていないのが現状です。
CTでは、急性期の脊椎硬膜外血腫は髄液よりも高吸収を呈する紡錘状・三日月状の硬膜外占拠性病変として描出されますが、病変が小さいため、積極的に疑って脊柱管内をチェックしなければ、しばしば見逃される疾患です。脊椎MRがより有用とされていますが、血腫の信号は時期により異なるため、発症時期と併せた読影が必要とされます。（文：放射線科医師　大森）

【参考文献】
・わかる！役立つ！消化管の画像診断　秀潤社
・すぐ役立つ救急のCT・MRI など　秀潤社　など