問：40代　男性　胸部異常陰影で紹介受診
下記の画像から想定される疾患はなんでしょうか？

解答と解説

解答：サルコイドーシス

解説

40代男性、胸部異常陰影の症例です。胸部単純写真で左上肺野に腫瘤影が認められ、精査のため当院に紹介受診、 CT 検査が施行されました。肺癌も否定できず縦隔のリンパ節生検が施行され、サルコイドーシスと診断されました。
画像所見の解説です。胸部単純写真（図1）ですが、左上肺野に腫瘤影が描出されています。胸部単純 CT 検査（図2）では、左肺上葉に収縮性変化を伴う腫瘤構造が認められます（図4a：橙矢印）。また右肺上葉では微小粒状構造も認められます（図4a：黄矢印）。同様に左肺上葉腫瘤病変の尾側では微細な粒状構造が認められます（図4b：黄矢印）。
縦隔条件では、多数の腫大したリンパ節が認められます（図5a-c：黄矢印）。左肺上葉の病変は一見すると肺癌のような腫瘤に見えますが、尾側や右肺上葉の粒状構造、縦隔リンパ節腫大からサルコイドーシスが鑑別に挙がる所見です。
サルコイドーシスは多臓器における非乾酪性類上皮肉芽腫を特徴とする原因不明の全身性肉芽腫性疾患です。肺及び肺門、縦隔リンパ節が侵される頻度は90％以上で肺野の所見も合わせ多彩な像を呈することが知られています。
CT 所見は胸膜下、小葉間隔壁、小葉中心部の小葉内気管支肺動脈周囲などに1～5mm 程度の境界明瞭な粒状構造が見られます。肺野病変は上中肺野優位に見られることが多いとされています。また、辺縁不整な1cm 以上の結節構造や腫瘤構造が見られることもありますが、無数な微細な粒状構造が集簇して形成されており「galaxy sign」 と呼ばれます。病変が慢性化すると線維化や空洞性病変、嚢胞変化が起こります。縦隔、肺門部リンパ節に癒合傾向はなく、内部は壊死を伴わず均一であることが多いです。
今回症例では左肺上葉の腫瘤性病変は微細な粒状構造が集簇して形成されており（図4b：黄矢印）、 「galaxy sign」 の所見です。
サルコイドーシスの肺結節の説明の前に小葉構造を解説いたします。肺内では気管支や肺胞、脈管系、リンパ管が存在しており、気管支は肺動脈と並んで走行します。肺静脈は肺胞を含む小葉という構造の辺縁部に位置します。この小葉内には終末細気管支、肺胞構造、並走する肺動脈が存在しており、小葉間は小葉間隔壁で隔たれています。肺水腫の症例で上記構造を確認します（肺水腫の症例ではうっ血により肺静脈が拡張するため肺の構造が分かりやすくなります）。肺尖部では亀の子模様の線状構造が見られます（図6a赤枠）。赤枠を拡大すると、中心部を走行する肺動脈、辺縁部に見られる肺静脈が描出されています。肺静脈の走行は小葉間隔壁と同様です。 CT 検査上は末梢の気管支や肺胞構造は描出困難ですが、実際は肺動脈と併走して存在しています（図6c）。

サルコイドーシスの微小粒状構造が散見される症例では結節構造が葉間（図7a：黄矢印）、胸膜直下など（図7b,c,d：黄矢印）小葉辺縁に位置しています。小葉間隔壁や気管支周囲、胸膜にはリンパ管が存在し、サルコイドーシスや珪肺などの結節は小葉辺縁部優位に分布することが多いとされます。この部分には肺胞は存在せず一般的な気管支炎や肺炎とは分布が異なります。図7の症例の胸膜直下結節（図8a）を拡大すると、辺縁に小葉間隔壁が描出されており（図8b ）小葉辺縁部主体の結節分布であることが分かります。このような分布をリンパ路性分布と表現します（図8c ）。

症例のポイント

①　多発結節
②　リンパ路性の結節分布
③　結節が集簇し腫瘤様となる場合もある(galaxy sign)
④　肺門や縦隔リンパ節腫大

肺癌様に見えたサルコイドーシスの1例でした。

【参考文献】
高橋雅士, 新　胸部画像診断の勘ドコロ, 第3版, メディカルビュー社, 2014年: 125-138, 194-196.

近年のCTやMRI等の検査における提供画像は、装置から得られる断層画像だけでなくその断層画像データを元に作成する3D画像の構築も一般的に行われています。（図１）
そこで今回は、従来行ってきた画像処理方法と近年の新技術について当院で実際に使用しているワークステーションの画像処理機能を例に挙げてご紹介したいと思います。

3Dってこんなに見える！

まず始めに、当院で行なっている３D処理画像の一例をお示しします。見て頂くとわかるように、空気（大腸）・血管（造影剤）・骨等あらゆる部位で３D画像が利用されています。（図２）これらの画像処理の共通点としては、各組織のCT値の違いを利用しているところにあります。（図３）

３D画像処理では、注目したいCT値以外を表示しない設定にして（＝しきい値を設定して）目的の組織のみが描出されるようにします。例えば骨のみの３D表示であれば骨以外が表示されないCT値をしきい値として設定することで、そのCT値以外の物質は非表示となり骨のみが表示できます。（図４）

これぞ、３D画像作成の極意！
関節面を評価する画像処理

前述した骨と軟部組織のように、CT値の差が大きい組織同士を分離して表示するのは簡単な作業です。しかし、CT値が近い物質が隣接する場合、細かいしきい値設定を行いながら不要な組織を除去する作業が必要になり、画像作成に時間がかかることや、うまく分離できない場合もあります。（図５）

ついになくなる？職人技！？
自動分離機能の紹介

“CT値の近い物質を分離する”という難しい課題を近年新たに加わった「自動分離」機能は残したい部分をクリックするだけで解決します！（図７）
この機能を用いることにより、従来の作成方法と比べてより早く簡単に画像作成が可能になりました。

最後にこの機能が有用であった症例を一例紹介します。

新しい機能をより味方に！

自動分離機能によって、より有益な画像の提供を簡単かつ短時間に提供できるようになりました。しかしながら自動分離機能の精度は高いものの、中には上手く分離されない症例もあります。その場合はこれまでに培った画像処理技術を生かして3D画像を提供するため、やはり職人技術を磨くことも大切だと思います。
近年はCT装置だけでなく、画像処理装置等の進歩も早いと感じます。基礎的な技術と新しい技術をいち早く取り入れ、より良い画像提供が行えるように努めていきたいと思います。

Ｘ線CT認定技師　江上 桂

 

当院の一般撮影装置は2019年よりComputed Radiography (CR)からFlat Panel Detector (FPD)へと移行しました。
FPDと聞いても「よくわからないけど新しくなって良くなった」とか「撮ったらすぐ画像が見れる」くらいの印象しかない先生もいらっしゃるのではないかと思います。そこで今回、このFPDについて紹介したいと思います。

CRは照射されたX線の情報をImaging Plate (IP)に蓄積してそれを専用の大きな機械で読み取ることで画像化します。またIPを繰り返し使用するために蓄積した情報は一回毎に消去する必要があります。この読み取り・消去の過程で10～30秒程かかります（カセッテの大きさ、照射線量に依存）。

FPDは照射されたX線エネルギーを電気信号に変換して、その場で画像化することが可能です。
フィルムやCRと異なりFPDはそれ自体が電源を必要とする機械であり、読み取り装置を必要としない、画像をすぐに確認・転送できるという利点があります。一方で充電が必要、衝撃に弱いという特徴があります。

FPDの使用でより患者さんにやさしい検査を！

①検査時間の短縮

画像化までが短縮され、撮影毎にIPの入れ替えもないため検査時間を短縮できます。検査時間の短縮は患者さんの負担軽減、待ち時間の短縮につながり、ストレスの少ない検査を受けていただけます。

②被ばく低減

FPDはX線の感度が高く、低線量のX線で撮影することができます。

 

76歳男性、喫煙者。2016年5月の検診で異常を指摘されました。下の画像から考えられる疾患は？

 

解答：右下肺野結節影の出現

2014年8月の胸部単純写真と2016年5月の胸部単純写真をよく見比べると、右下肺野に結節影が新たに出現しているのがわかります。

CTでも、右中葉の不整形の高吸収結節は、形態的には炎症瘢痕様にも見えますが、2014年から2016年にかけてやや増大していることがわかります。この方は当院で手術が施行され、病理の結果は腺癌でした。2016年5月の胸部単純写真では異常はややわかりにくいと思われますが、前回と比較するとはっきりしてきます。やはり、比較は非常に重要ということがよくわかります。今回の症例では単純写真もそうですが、胸部CT上瘢痕様でしかも、発育も非常にゆっくりとなっています。渡邊らの初回CTで瘢痕様陰影を呈した肺癌の39例の検討では、特徴として男性、喫煙者、既存肺に変化のある症例に多く、腫瘍の倍加時間が短く、特に既存肺変化群で予後不良例が含まれるため注意が必要で、初回CTから2-3か月以内のフォローが望ましく、その後のフォローも必要と述べています。
文献：渡邊 創ら。初回のCT画像所見が瘢痕様陰影を呈する肺癌の検討. 肺癌2009;49:1011-1018

問題：下の画像から想定される疾患は？

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解答：左外側半月板バケツ柄断裂

半月板のバケツ柄断裂は、半月板の縦断裂が前節から後節まで進展し、中央寄りの断片が顆間窩へ変位したものです（図４）。

MRIの特徴的所見としては、本来あるべき位置の半月板が小さく変形している、冠状断像にて顆間窩にはがれた半月板の断片が認められる（fragment-in-notch sign）等があります。
図1-1では、図3の正常例で認められる半月板の蝶ネクタイ構造が認められなくなっています（absent bow tie sign）（→）。
図2-1では、顆間窩から外側顆背側にかけて異常な構造物が認められ（→）、フラップ状にはがれた外側半月板を見ているものと思われます。