投稿者: yskradiorogy

放射線治療科 朝比奈先生がお届け！　診療室での1コマ


放射線治療医の朝比奈です。ここでは放射線治療科の診察室で普段どんな患者さんを見ているのか？どんな治療をしているのかを紹介していきたい思います。

症例：８０歳　男性　前立腺がんの既往
６年前に前立腺がん cT4N1M0（膀胱浸潤、骨盤内リンパ節転移、傍大動脈リンパ節転移），iPSA225.6，GS 4+3=7と診断され、ホルモン療法にて治療されていました。その後PSA２台まで低下しましたが徐々に上昇し、何度かホルモン剤の変更を行っています。いずれも一時的にはPSAの改善を認めるもののその後漸増し、今年になりPSA 23.6まで上昇したためドセタキセル導入の方針となり入院されました。

入院中に排尿コントロールがつかずオムツをして生活していることが判明し、また両臀部から下肢にかけての強い疼痛（NRS10/10）と脱力・しびれの訴えもありました。CT・MRIで第５腰椎、仙骨、両側腸骨に骨転移を認めたため、緩和照射目的に放射線治療科に紹介されました。

初診時にCT・MRIを確認したところ、特に仙骨の骨転移は骨外腫瘤を形成しており仙骨の神経孔が塞がれているような状態でした。（図１，２）ご本人にお話を伺うと、だいぶ前から便や尿の感覚はなく、今は痛みと脱力で歩くこともできないという状態でした。仙骨の骨転移により神経圧排が症状の原因と考え、同日より3Gy×10回 30Gyの緊急照射を開始しました。

治療終了１か月後には左足にしびれが残るものの、痛みはほとんど気にならなくなり(NRS1/10)、つたい歩きや歩行器を使っての歩行ができるくらいに回復しました。（図３）

〇脊髄圧迫に対する緩和照射

骨転移による脊髄圧迫により麻痺やしびれ、膀胱直腸障害などの神経障害が出現した際、緩和照射を含めた早期の治療介入が良好な機能予後につながると考えられています。症状出現から緩和照射開始までのいわゆるゴールデンタイムのようなものは規定されていませんが、英国では患者来院から２４時間以内に全脊椎MRIを撮影し、撮影後２４時間以内に放射線治療を開始することを推奨しています。

実際日本では照射開始までどのくらいの時間がかかっているのでしょうか？
聖路加国際病院の研究によると発症から来院まで中央値で3日（0日-143日）、来院からMRI撮影まで1日（0-20日）、MRI撮影から放射線治療開始まで2日(0-19日)でした。日本においてもかなり迅速に対応できている印象ですが、さらに期間を短縮できるとすれば・・・やはり、発症から来院までの部分でしょう！適切な患者教育がなされれば、がんの転移によって歩けなくなる患者さんはさらに減るはずです。もし癌の既往がある患者さんが歩きづらさ、手足の動かしにくさなどを訴えていたら、一度CTやMRIなどの画像検査をお勧めされたほうが良いかもしれません。

日本はCTの国


院内の広報誌「まちあい」で公開した記事ですが、先生にも是非紹介したいと思います。

日本のCTの保有台数ですが、先生は世界で何番目か？ご存知でしょうか？国の大きさを考えてみてください。先進国や発展途上国でも違ってくるでしょう。アメリカ！でしょうか？それとも中国、オーストリア？
さて答えは……..。

実は、私達の国の日本です。2014年のデータですが、1位は日本で12,943台、2位はアメリカで12,740台です。人口100万人あたりの台数はでも1位は日本で107台です。アメリカはなんと41台で、ドイツは35台です。このデータからもわかるように日本はこんな小さな国でありながら、どこでも、誰でも高水準な医療を受けることが可能であるということがわかります。ちなみにMRIの保有台数も世界1位です。加えて、日本は国民皆保険制度なので、世界で一番安い金額でCTやMRIを受けられる国なのです。意外と知られていない事実なので今回ご紹介させていただきました。

これだけCTが多いということは、適切な言葉ではないかもしれませんが、被ばくも多くなるということになります。日本は世界で唯一の被ばく国です。被ばくということに当然敏感になると思います。CTの線量指標にDRLs2015というものが公開され、日本の診療放射線技師はその線量指標を越えないように医師と共同で診療をおこなっています。当院でもDRLs2015を認識して、CTの被ばく線量を把握し、DRLs2015の線量指標を越えていないことを確認しています。

昨今の報道で小児の被ばくに関して取り上げられていますが、医師はリスクとベネフィットを考え、技師は診断を損なうことなく適切な線量で検査を行っていますので、安心してCT検査などを紹介いただきたいと思っています。今後はCTの被ばく線量管理を個人単位で考えていこうと考えています。また報告したいと思います。

放射線科技師長　高橋光幸

 

症例(Rad＠Home2018年9月号掲載分）


問題：56歳、女性．健診の胸部単純写真で異常陰影指摘．
A：単純写真、B：単純CT（縦隔条件）、C, D：単純CT（肺野条件）
（BとCは同じスライス面で、DはBおよびCの25mm頭側）

下の画像から想定される疾患はなんでしょうか？

 

解答：気管支閉鎖症

単純写真（図A）では、右上肺野に棍棒状の陰影（赤矢印）を認め、右肺尖部の透過性が亢進しています。単純CT（図B, 図C）では、右肺上葉に粘液栓と考えられる樹枝状の高吸収域を認め（赤矢印）、末梢の右肺尖部の透過性が亢進しています（図D）。仮想内視鏡で観察（図E→Hの順で右B1亜区域気管支を中枢側から末梢側へ追跡）すると、粘液栓で閉鎖している気管支の起始部が認められ（緑矢印）、これを末梢側へ追跡しても気管支が閉鎖しているために内腔の観察ができない（黄矢印）ことがわかります。

比較的稀な先天奇形で、通常は1つの区域～亜区域気管支の限局的な先天的閉塞・狭窄がみられます1)。左肺上葉の後区域枝（B1＋2）が最多で、右上葉や中葉がこれに続きます2)。成因として、1)気管支に複数の気管支芽増殖細胞の島があり、それの一部が結合されないとする説、2)胎児期に気管支壁の動脈虚血により2次的に狭窄・閉塞が起こるとする説が考えられています3)。今回のケースのように無症状で発見されることが多いですが、咳、繰り返す肺炎、呼吸苦などを呈することがあります。
画像所見のポイントは、球状・樹枝状の粘液栓が気道内に認められ、閉塞部位を特定することです。また、末梢の肺胞ではKohn孔が開存しているため、粘液栓周囲の肺実質は過膨張をきたし、肺野の透過性が亢進します4)。本症例はこれらの所見が認められ、典型例と考えられます。Thin-slice CTで気管支閉塞が描出できれば、必ずしも病理学的診断は必要ありません4)。

放射線科医師　淺田

参考文献
1) Ward S, Morcos SK: Congenital bronchial atresia; presentation of three cases and a pictorial review. Clin Radiol 54: 144-148, 1999.
2) 村田喜代史，上田　剛，村山貞之：胸部のCT 第3版，p.715-716, 2011．
3) Fraser Rs, Muller NL, Colman N, et al: Fraser and Pare’s diagnosis of diseases of the chest. 4th ed, WB Saunders, Philadelphia, 1999.
4) 佐々木智章，高橋康二：気道と肺の正常変異および先天異常．画像診断 35: 315-327, 2015．

フェイクイメージ を撃退せよ！


アーチファクトとは…

虚像、障害陰影とも言われ、画像に映り込んでしまうにせ偽の信号を指します。特にMRIのアーチファクトは多くの種類があり異常所見ではない部位でも異常のように見えてしまう場合があるため、よく理解し適切に抑制することが必須です。
今回のニュースレターではMRIで見られる代表的なアーチファクトを紹介します。

折り返しアーチファクト

撮影する範囲の外側にある対象物が撮影範囲内に映り込む現象で、位相エンコード方向※に現れます（図1）。本来画像の外にある対象物が映り込むことは診断にも影響することがあるため、抑制する必要があります。抑制方法はいくつかありますが、それぞれの方法にメリット・デメリットがあるので検査や患者さんの状況ごとに適切な方法を選択しています。

モーションアーチファクト

様々な動きによるアーチファクトです。動脈、静脈の拍動や呼吸の動きによるものや、患者さんの体動によって生じるものがあります。腹部検査では呼吸によるアーチファクトがしばしばみられます（図２）。検査中の不意の動きなども考慮し、私たち技師は目的部位をしっかり固定し、患者さんに動かないでいただくことの重要性を説明してから検査をしています。

磁化率アーチファクト

磁化率アーチファクトとは、組織と空気、組織と金属といったように磁化率の異なる境界に生じるアーチファクトです。（磁化率とは物質の磁化の難度を表すもので、磁石にくっつきやすいものほど強い。）磁化率の違いがMRI装置内で磁場の歪みを生み、画像の歪みの原因になります。その例で多いのが、義歯（図3）、入れ歯やアイシャドー、金属クリップなどです。 検査の前に取り外すことの出来るものはすべて外していただいていますが、取り外せない物については同部の周囲が広範囲に歪みを生じ評価が難しくなります。

厄介なアーチファクトも上手く利用すると、とても力強い味方になってくれます。そんな症例を紹介します。

微小出血検出（磁化率アーチファクトを利用）

T2*強調画像は磁場の不均一性に敏感であるグラジエントエコー法で撮像したMRI画像の一種です。頭蓋内の微小出血はCT画像には映りませんが、T2*強調画像で磁化率アーチファクトにより画像に現れます。

その他にも、ケミカルシフトアーチファクト、N/2アーチファクト、打ち切りアーチファクト、ジッパーアーチファクト、マジックアングルアーチファクト、クロストークアーチファクトなどなど、たくさんのアーチファクトがあります。MRI担当技師は、ドクターが求めている画像を出来るだけキレイに撮像すべく、日々これら厄介なアーチファクトと戦って仕事をしています。

CT気管支ナビゲーション


当放射線技術科では、ヘリカルCTで得たボリュームデータを画像処理し、三次元表示を行う3DワークステーションZiostation2（写真１赤丸）を活用して、肺がん手術や経気管支鏡生検(TBLB)などの支援を目的とした画像提供を積極的に行っています。
TBLBは呼吸器内科が月10件程度行っていますが、病変まで到達する気管支の経路を作成した画像を提供しています。術者が確認のために見る透視画像と類似したRaySum画像、気管支鏡の視野と同様の仮想内視鏡表示(VE)（図１）によって検査をスムースに、かつ正確にナビゲートします。
TBLBの支援画像の作成で大事なことは、病変に向かう気管支へのルートをつけることですが、対象の病変を選択するだけで気管支口から病変までの最短ルートを自動で選択してくれます。当院放射線技術科の技師はローテーションで複数のモダリティーの対応が求められるため、画像処理にはまず使いやすさも求められます。近年の3Dワークステーションでは画像処理能力の進歩によって、高い精度で誰もが使いやすいものとなってきています。今後も画像処理を最大限にいかしつつ、各診療科の診断、治療に迅速に提供できるよう当院放射線技術科全技師が努力しております。

大腸CT検診が スタートしました


当院の健康医学センター“さくらサロン”では、年々増大傾向にある大腸がんを標的とした大腸CT（Computed Tomographic Colonoscopy : CTC）を使った大腸ＣＴ検診（以下CTC検診）を始めました。先生はすでにご存知かと思いますが、CTC検診とは以下のような内容です。

CTC検診とは？

CTを使って大腸スクリーニング検査を行い、大腸癌や、前癌状態である大腸ポリープや腺腫を見つける検診方法です。「大腸内視鏡検査は受けたくないが、大腸の検査をしてほしい」という被検者の需要も高いと思われます。

CTC検診の特徴は？

低侵襲
最大の特徴は、従来の大腸内視鏡や注腸検査に比べて簡単な前処置と少ない苦痛で全大腸を観察できることです。

多彩な画像処理
画像ワークステーション内のCT大腸解析アプリケーションを使用することにより、以下のような画像を駆使して客観的かつ多方面より全大腸を観察できます。
低被ばく
当院に新しく導入されたCT装置を使用することにより、放射線被ばくの少ない検査を行えます。

CTC検診の検査精度は？

CTC検診の精度は、少し前の多施設共同研究によるとかなり高いものといえます。

・径10ｍｍより大きい腺腫あるいは癌の検出率は感度90％、特異度86％
（多施設共同研究ACRIN6664米国2008）
・径6ｍｍ以上のポリープと癌の検出率は感度87％、特異度92％
（多施設共同臨床研究JANCT2009、日本）

特に日本での多施設共同臨床研究 JANCT2009では、6ｍｍ以上の隆起性病変に対しては約90％前後の感度と特異度を保持しております。ちなみに便潜血検査の感度は約30～90％と施設によりかなりばらつきがあります。

大腸がんCT検診のおおまかな流れ

検査当日の流れ

①検査前
撮影の前に、トイレに行っていただきます。

②検査前に注射
腸の動きを一時的に抑えるお薬を注射させていただきます。

③肛門より炭酸ガス注入
細いチューブを肛門から少し入れて、炭酸ガス注入装置にて安全に大腸を拡張します。

④撮影開始
拡張を確認したら、CT撮影を開始します。（仰向けとうつぶせの2回撮影 5～10秒の息止め）

⑤検査終了
チューブを抜いて検査終了です。注入された炭酸ガスは自然と吸収されます。

駆け足でご説明させていただきましたが、ご理解いただけましたでしょうか？当院健康医学センター“さくらサロン”では、医師と技師一体となって、大腸CT検診スタートに向けて現在、撮影と読影にトレーニングを進めてまいりました。近隣の皆様の大腸がん検診の一端を担うことができるよう、今後も研鑽していきたいと思っております。どうぞよろしくお願いいたします。

横山 力也
日本消化器がん検診学会認定 胃がん検診専門技師
NPO法人日本消化器がん検診精度管理評価機構
胃がん検診読影部門 B資格

参考文献
野崎良一　CT Colonography 実践ガイドブック　医学書院
永田浩一　遠藤俊吾　安田貴明　その他　症例で学ぶ大腸ＣＴ診断　シーピーアール；初版

今月の症例(2018年7月Rad＠Home掲載分）


問題：79歳、男性。2，3日前から臍部から右側腹部にかけての痛み。　WBC11,200/μl、CRP6.5mg/dl。 造影CT横断像（BはAの1スライス尾側、CはBの1スライス尾側）

下の画像から想定される疾患はなんでしょうか？

回答

魚骨による小腸穿孔、腹腔内膿瘍形成

小腸の壁内から壁外に貫通する、線状の高吸収を呈する構造物を認めます（赤矢印）。小腸壁外において、その構造物の周囲にはリング状造影効果を有する液体貯留がみられます（青矢印）。魚骨による小腸穿孔、膿瘍形成が考えられます。問診で鯛飯を食べていたことが判明しました。緊急開腹となり、術中所見で右季肋部の小腸から魚骨の露出がみられました。小腸部分切除術を行い、術後は経過良好でした。摘出標本には魚骨がみられます（黄矢印）。

本邦で消化管穿孔の原因で最も多い異物は魚骨と報告されています。魚骨による穿孔部位は肛門が多く、次いで回腸、横行結腸、食道の順で、十二指腸や胃はまれとされています。誤飲された魚骨は、大部分は合併症なく排泄され臨床上問題となることは少ないですが、まれに消化管穿孔・穿通をきたし、腹膜炎、腹腔内膿瘍を発症することがあります。魚骨誤飲したという本人の覚えがないことも多く、診断にあたっては魚類の摂取を含めた食餌内容の詳細な問診が重要です。画像診断が中心となり、CTにおいて高吸収の線状ないし弧状陰影の同定が重要です。今回のケースのように、小腸壁外に穿通した魚骨周囲に膿瘍が同時に認められることもあります。治療は、穿孔部位、症状、経過、病態などに応じて保存的治療、内視鏡摘出、外科的摘出のいずれかが選択されます。

参考文献
・葉喜久雄，井上　聡，渡辺靖夫 他：術前に診断しえた魚骨による回腸穿孔の1治験．過去10年間の魚骨による消化管穿孔271例の分析．日消外会誌2001；34：1640-1644
・高原秀典，多代尚広，永吉直樹 他：魚骨の胃穿孔により腹腔内膿瘍をきたした1例．日輪外会誌 73: 1668-1673, 2012
・山下康行：わかる！役立つ！消化管の画像診断．秀潤社，p.225, 2015
・堀川義文：救急医の立場から．画像診断 27: 286-294, 2007

放射線科医師　淺田

緩和照射について


今回は、放射線治療の中でも重要な位置づけにある緩和治療について書かせて頂きます。
放射線治療では、がんを治す目的の「根治的治療」だけでなく、痛みや麻痺などをコントロールするための「緩和的治療」も得意としています。終末期医療というネガティブなイメージの強い緩和治療ですが、患者さんの肉体的・精神的な苦痛を和らげQOL（生活の質）を改善するために必要不可欠な治療となっています。
放射線治療が適応となる疾患や症状を次に示します。

・脳転移（転移性脳腫瘍）
・骨転移（転移性骨腫瘍）…疼痛、四肢の麻痺、痺れなど
・腫瘍による出血
・腫瘍による気道の狭窄・閉塞…呼吸困難など
・腫瘍による消化管の狭窄・閉塞（通過障害）、腸閉塞など

〇脳転移（転移性脳腫瘍）

癌や悪性腫瘍からの脳転移の割合はとても高く、中でも肺癌や乳癌、消化器癌等からの転移が多いとされています。脳転移の治療では、ステロイドなどの薬物を症状改善の目的で用いることがありますが、ほとんどの抗がん剤は脳組織と血管との間にある障壁（血液脳関門　Blood-brain barrier：BBB)にはばまれ、脳に行きわたらないので通常は放射線治療が有利となります。
放射線治療の目的は、転移巣を縮小させたり、神経症状や頭蓋内圧亢進症状を和らげ、患者さんの生活レベル（QOL）を維持したり改善させたりすることを目的に行います。

【放射線治療方法】
転移巣が多発の場合は、全脳照射が適応となります。脳全体に3Gy/day×10回が標準的です（図1）。転移の最大径が４ｃｍ未満で転移が少数の場合は定位的放射線治療が選択されます。高線量で1回から5回の治療を行います（図
2）。放射線治療により60〜80%で症状が改善され、定位的放射線治療では60〜90%に局所制御が得られると言われています。

〇骨転移

骨へ転移したがん細胞は痛みや骨折、脊髄圧迫などの様々な症状を引き起こします。なかでも骨痛の頻度はとても高く、患者さんのおよそ７～８割が強い痛みを経験すると言われています。骨転移の放射線治療は、転移による疼痛緩和が目的となります。副作用も少なく、通院による照射も可能で、QOL(生活の質)の維持・改善にとても重要な位置づけとなっています。 放射線治療により約8割以上の患者さんに疼痛の改善の効果が認められます。その効果は人により様々で、早く出る方もいますが治療後に現れる方もいます。つまり、放射線治療は即効性のある治療法ではないため鎮痛薬との併用治療が有効となります。
多発性の骨転移に対しては、メタストロンという放射性物質を利用した内服放射線治療が有効であると言われています。

【放射線治療方法】
通常は痛みのある骨に対し、30Gy/10 回/2 週や20Gy/5 回/1 週などの分割照射が選択されます（図3）。また、痛みがとても強い場合には8Gy×1回照射が選択されます。この照射は通常の分割照射と同等の疼痛緩和効果が期待できると言われています。骨転移に対する放射線治療は、痛みが進んだ状態での治療では無く、可能な限り早めの段階で行う方が良いとされています。

参考文献
日本緩和医療学会　がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン　金原出版株式会社
日本放射線腫瘍学会　放射線治療計画ガイドライン2018 　P355〜P369　金原出版株式会社
がん放射線療法2017　 P1182〜P1220　秀潤社

放射線治療認定技師　江川　俊幸

ダットスキャン（DAT-Scan)がまた一歩前進します ～「DAT View」のバージョンアップ御報告～


ダットスキャンの解析アプリケーションソフトである「DAT View」がこのたびバージョンアップされました。今回はバージョンアップで新たな展開を迎えることができたので、その経緯と内容につきまして簡単に紹介させていただきます。

＜DAT Viewとは？＞

「DAT View」ではダットスキャンのSPECT画像の解剖学的標準化および正規化を行い、使用RI（123I-Iofulpan）の線条体への集積と線条体以外の脳実質への集積比を指標として算出します。SBR(Specific Binding ratio)と定義され、投与された放射性医薬品（DATスキャン：123I-イオフルパン）の線条体への集まり具合を数値化して評価する方法で線条体以外の部分、すなわちバックグラウンド（BG）を１とした場合の線条体の集積比を数値とします。線条体全体の集積が下がると疾患として有意であるとされています。また左右の尾状核や被殻への集積差について神経症状との関連も評価を行っています。

＜正常データベースを利用した評価が可能に！＞

「DAT View」のSBRについては基準値等につき広く検討されてきましたが、昨今特に高齢者について年齢の増加によるSBRの低下の報告が多数挙がり、各年齢群にて健常者のSBRを求める研究が課題とされてきました。今回そのような背景を踏まえ、「DAT View」のSBRについて年齢群に応じた基準値を正常データベースに照らして評価する方法が新たに加わりました。さらに年齢群のデータベースを活用するに至り、国立精神神経医療センターで有するデータに対して共通のファントムによる収集を行って相関を求める機器間補正を行い、国立精神神経医療センターのデータベース活用が可能となりました。
年齢群の平均値とZ-Scoreの上限下限をプロットすることで求められたSBRが年齢群に対して正常の範囲にあるか否かを判定することが可能となります。実例を紹介します。

今回「DAT View」のバージョンアップを経てダットスキャンによる診断は一歩進んだステージを迎えました。また新しい展開がありましたら、ニュースレターの場をお借りしまして紹介させていただきます。

核医学専門認定技師　荒田 光俊

病棟撮影に欠かせない“リス”


初めまして昨年4月に新しく入りました五十嵐佳佑と申します。現在は大学院生をしながら非常勤として働いており、研究と病院での業務を両立させなければならないため非常に忙しいですが充実した毎日です。さて、この頃では初めてのポータブル撮影を経験したのですが、その時に気になったのがグリッドの存在です。胸部や腹部撮影の際に持っていくグリッドですが、先生はどんなものかご存知ですか？

グリッドとは
大別してリスホルムブレンデとブッキーブレンデの2種類があります。ここではポータブル撮影で使うリスホルムブレンデに焦点を当てて話をします。

グリッドの役割
X線写真の画質の低下を抑える役割をしています。画質低下の原因の一つが「散乱線」の存在です。通常X線写真は管球からまっすぐ放出された「一次X線」によって画像化されます。しかし、放出されたX線は人体に入射するとその一部がランダムに散乱します。このランダムに散乱したX線を「散乱線」と言い、画質を低下させる原因となります。そこでグリッドの出番です。グリッドは中に格子状の金属が入っており、「一次X線」のみを透過させ「散乱線」を除去することができます。

弱点
グリッドは一次X線が管球からまっすぐに放出されることを前提として金属の格子が配列されています。そのためX線がグリッドに対して斜入するとそれらも散乱線と同様に除去してしまいます。すると画像に大きな悪影響を与えてしまうため、グリッドを使う場合はX線をグリッドの格子に対してまっすぐに入射しなければなりません。

終りに
今まで撮影室で撮る場合には殆どグリッドを気にすることはありませんでした。それは、基本的な撮影法に則っていればグリッドに斜入する心配がないためです。しかしポータブルでは管球の位置を手動で合わせる上に柔らかいベッドにカセッテ及びグリッドを置かなければならないため、すこし気を抜くとすぐに斜入してしまいます。このようなことからグリッドのことを気にするようになり、今回の記事にしました。これを読んで先生にもよりグリッドについて知って頂ければ幸いです。