問題：90代 男性 主訴：意識障害
来歴：道で倒れているところを発見され救急搬送となった
画像から想定される疾患はなんでしょうか？
図1：頭部MRI検査
a：T2 Weighted Imaging (WI)
b：Fluid Attenuated Inversion Recovery (FLAIR)像
c：T2＊像
d：拡散強調像(Diffusion Weighted Imaging: DWI)
e：Apparent Diffusion Coefficient map (ADC map)
f：Magnetic Resonance Angiography (MRA像)
図2：頭部MRI検査 DWIの連続画像
a：DWI 放線冠
b：DWI 基底核上部
c：DWI 基底核中部
d：DWI 基底核下部
解答・解説
解答：低血糖脳症
解説
90代男性の意識障害の症例です。来院時血糖は13 mg/dlであり、画像所見や臨床症状と合わせて低血糖脳症の診断となりました。
頭部MRI検査ではDWIで被殻や尾状核に左右対称性に高信号域が認められ、ADC mapでも明瞭な信号低下が見られます。T2WIやFLAIR像でも淡い高信号として描出されています（図3：黄矢印）。また、脳溝に沿った皮質にも拡散強調像で淡い高信号域が見られます（図3：橙矢印）。T2＊像では出血所見は指摘できず、MRA検査でも動脈瘤や狭窄所見は指摘できませんでした（左前大脳動脈は一部低形成です）。
拡散強調像の連続画像では側脳室周囲白質から被殻や尾状核、両側内包後脚に沿って高信号域が認められます（図4：黄矢印）。こちらも皮質に沿った高信号域が見られます（図4：橙矢印）。
低血糖による脳障害は糖尿病患者でのインスリン等の薬物使用時などに生じます。症状は脱力や錯乱、性格変化、痙攣など様々で意識障害や昏睡を呈する場合もあります。
低血糖脳症では以前は灰白質 （主に皮質や線条体、海馬） に病変が多いとされていましたが、現在では白質病変が灰白質病変より早期に高頻度に生じると考えられています1)。白質病変では内包などに限局する場合とびまん性に広がる場合があります。病変は左右対称性が多く、稀に片側性の症例もみられます。
病変は拡散強調像で最も早期に検出され、通常はADC mapで信号低下を伴います。機序としては細胞外から細胞内への一過性の体液の移動と考えられています2)。血糖改善に伴いADC mapが正常化する可能性が示唆されている報告も見られます3)。T2WIやFLAIR像でも高信号を示すこともあり、造影効果は認められないことが多いです。
病変の信号変化は内包に始まり、半球の白質に広がります。発症早期に拡散強調像を施行した低血糖患者では約1/3の症例で内包に限局した高信号域が認められ、びまん性白質病変を呈した例よりも予後が良いとされている報告があります4)5) （当院での内包後脚に限局した症例：図5）。参考症例では速やかに血糖値や意識障害は改善し、拡散強調像の所見も経時的に消退しました（図6）。
鑑別は低酸素脳症です。同様の画像所見を認める場合があるものの、低血糖脳症は視床、脳幹、小脳が保たれる点が鑑別点となります。今回症例でも視床や小脳には信号変化は認められませんでした。
症例のポイント
① 低血糖や糖尿病既往
② 早期からの白質病変、内包に限局した症例では予後良好
③ 拡散強調像で高信号、ADC mapで信号低下 （T2WIで高信号となることも）
④ 低酸素脳症との鑑別点：低血糖脳症は視床、脳幹、小脳が保たれる
低血糖脳症の症例でした。
【参考文献】
1）酒井 文和ら： 画像から学ぶびまん性肺疾患. 克誠堂, p.158－159, 2018.
2）Rosenberg M, et al. American Journal of Medicine. 1978; 64:599－604
3）Asano K, et al. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2020; 147:1261-1268
4）Nguyen ET. Radiology. 2003; 227:453-454
5）Mukherji SK. Radiology. 1998; 207:417-422
6）Agarwal R, et al. Public Library of Science ONE. 2013; 8:e61105
