問題：40代　男性 　 主訴：1ヶ月継続する咳嗽　　既往：喘息
画像から想定される疾患はなんでしょうか？

図1：胸部単純写真　正面像

図2：胸部単純CT検査
a：肺野条件 水平断像　　　　　　　 b：縦隔条件 水平断像
c：縦隔条件 水平断像（bより尾側）　d：縦隔条件 冠状断像

解答と解説

解答：アレルギー性気管支肺アスペルギルス症
(allergic bronchopulmonary aspergillosis：ABPA)

図3：胸部単純写真　正面像　拡大

図4：胸部単純CT検査(拡大)

図5：胸部単純写真での特徴的なサイン：Finger in glove sign

＜解説＞
40代男性の持続する咳嗽の症例です。
単純写真では、右中肺野で肺門部から中枢側に浸潤影が見られます。一部棍棒状にも見える陰影も内部に見られます（図3：黄矢印）
CT検査所見では右上葉にconsolidationと周囲に気道散布性の陰影が見られます（図4：黄矢印）。さらにこの症例で特徴的な所見として、consolidation内に高吸収な線状の構造が認められます（図4：青矢印）。この所見は気管支内を鋳型状に占拠する高吸収な粘液栓を反映したものです。

ABPAはアスペルギルス抗原に対する過敏性反応であり、喘息を有する患者に見られます。アスペルギルスに特異的なIgEが関与するI型アレルギー反応とIgGが関与するⅢ型アレルギー反応が病勢において重要な役割を果たすと考えられています1)。
ABPAの診断は画像所見や血清学的検査などで診断されます。診断基準としては古典的なRosenbergらの診断基準2)が用いられてきましたが、現在は日本医療研究開発機構よりアレルギー性気管支肺真菌症の新たな診断基準が提唱されています3)。以下のうち6項目以上を満たしたものをアレルギー性気管支肺真菌症として診断します。
①喘息の有無
②末梢血好酸球数上昇≧500/mm3
③血清IgE値の上昇≧417mm3
④アスペルギルスなど糸状菌に対する皮膚テスト即時型反応または特異的IgE陽性
⑤アスペルギルスなど糸状菌に対する沈降抗体や特異的IgG陽性
⑥喀痰や気管支洗浄液で糸状菌培養陽性
⑦粘液栓内の糸状菌染色陽性
⑧CT検査で中枢側の気管支拡張
⑨CT検査や気管支鏡で中枢気管支内粘液栓
⑩CT検査で高吸収な粘液栓

本症例では喘息既往と好酸球、血中IgE値の上昇、特異的IgE陽性（アスペルギルス）、CT検査での中枢側の高吸収粘液栓からABPAと診断されました。
ABPAの画像所見では、胸部単純写真で気管支内粘液栓を反映した棍棒状陰影がFinger in glove signとして知られています4)。本症例でも右中肺野の粘液栓の棍棒状陰影が手袋状のようにも見えます（図5） 。
その他、診断基準にも示されているようにCT検査で中枢側気管支を鋳型状に占拠する高吸収粘液栓も特徴的な所見です（図4：青矢印）。
アレルギー性真菌性副鼻腔炎など真菌アレルギーでは病変部が高吸収になることが知られており、凝集した鉄やマンガンなどの重金属、カルシウム、濃縮された分泌物などを反映しています5)。
同様の理由でABPAの粘液栓も高吸収となると考えられており、この所見の感度は39.7％、特異度は100％とされています6)。

症例のポイント
①喘息の既往
②胸部単純写真での特徴的なサイン：Finger in glove sign
③CT検査で気管支内の高吸収粘液栓

ABPAの症例でした。

【参考文献】
1）酒井　文和ら： 画像から学ぶびまん性肺疾患. 克誠堂, p.158－159, 2018.
2）Rosenberg M, et al. American Journal of Medicine. 1978; 64:599－604
3）Asano K, et al. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2020; 147:1261-1268
4）Nguyen ET. Radiology. 2003; 227:453-454
5）Mukherji SK. Radiology. 1998; 207:417-422
6）Agarwal R, et al. Public Library of Science　ONE. 2013; 8:e61105

問題：90代　女性 　 主訴：昼食後からの右下腹部痛 下記の画像から想定される疾患はなんでしょうか？

図1：単純・造影CT検査
a：単純CT検査 水平断像 胆嚢下部　 b：造影CT検査 水平断像 胆嚢上部
c：造影CT検査 水平断像 胆嚢中部 　d：造影CT検査 水平断像 胆嚢下部

図2：造影CT検査　胆嚢の冠状断像
a：冠状断像①　b：冠状断像②（aよりも背側）

図3：Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) 検査
a：T2 Weighted Imaging (WI) 冠状断像　b：MRCP maximum intensity projection (MIP)
c：T2WI冠状断像（aより背側）　　　　d：Fat Saturation（FS：脂肪抑制）T1WI

解答と解説

解答：胆嚢捻転

図4：単純・造影CT検査
a：造影CT検査 冠状断像
b：単純CT検査 水平断像 胆嚢下部
c：造影CT検査 水平断像 胆嚢下部

図5：MRCP検査
a：T2WI　b：MRCP MIP　 c：T2WI冠状断像（aより背側）　 d：FST1WI

図6：遊離胆嚢のGross分類

図7：画像と対比した胆嚢捻転のシェーマ
a：T2WI冠状断像　b：胆嚢捻転のシェーマ像

90代女性で急性発症の腹痛の症例です。
CT検査画像では、図4aで腫大した胆嚢が認められます（緑矢印→）。胆嚢頚部は肥厚しています（橙矢印→）。図4bでは胆嚢壁の一部が高吸収となっており、壁内の微小出血などを反映した所見と考えられます（黄矢印→）。
図4c では同部位の壁構造や造影効果はやや不明瞭です（青矢印→）。
MRCP 検査では図5aで胆嚢内腔がくちばし状に変形しており、図5b で胆嚢管の構造ははっきりしません（共に青矢印→）。
図5cでは頚部は T2WI で低信号となり渦巻き状にも見えます（黄矢印→）。また、胆嚢は肝臓と離れて存在しています。
図5d では、単純 CT 検査で見られた高吸収域（図4b）に一致して高信号域（橙矢印→）が見られます。FS T1WI で高信号であり、CT検査所見と合わせて胆嚢壁内出血として矛盾しない像と考えます。
胆嚢腫大、壁内出血や頚部の肥厚と渦巻き状所見より、胆嚢捻転を疑いました。
その後、手術となりました。術中では肝床部から完全に遊離した胆嚢が360°捻転しており、胆嚢捻転と診断されています。

胆嚢捻転は先天的要因として遊離胆嚢と呼ばれる状態に亀背や側弯、るい痩、打撲など物理的要因が加わることで発症します。
高齢女性に多く、急性発症の右季肋部痛で腫瘤様構造を触知することも多いとされています1）。
遊離胆嚢とは胆嚢が肝床部に付着せず離れて存在する状態を指し、Grossの分類（図6）が知られています2）。Ⅰ型は胆嚢と胆嚢管が間膜で肝下面と連結しているものでⅡ型は胆嚢管のみが間膜で肝下面に連結しているものと分類されています。Ⅰ型は不完全な捻転が多く、Ⅱ型は本症例のように、180°以上捻転する完全型が多いとされます。ただし、間膜は画像上同定できず画像からGross分類を判別することは困難です。
胆嚢捻転の画像所見は 胆嚢壁肥厚や腫大、偏位がみられ、さらに胆嚢頚部の渦巻き像 (whirl sign) が見られれば診断の重要な所見となります（図7） 3）。その他、胆嚢管の途絶や胆嚢壁の虚血性変化も胆嚢捻転を示唆する所見となります。
捻転の程度により静脈のみが閉塞し、胆嚢のうっ血所見が中心となることもあるため、超音波検査などで動脈の血流が残存していても注意が必要です。
この症例のように特徴的な画像所見であれば診断が可能ですが、一般的には術前診断が可能な例は約10％とされ診断に苦慮する場合もあります4）。

症例のポイント
① 高齢女性の急性腹症
② 遊離胆嚢
③ 胆嚢頚部の渦巻き状所見 (whirl sign) 、胆嚢管の途絶、胆嚢腫大や偏位
④ 一般的な術前診断が可能な例は約10％

胆嚢捻転の症例でした。

【参考文献】
1）山下　康行ら： 肝胆膵の画像診断－CT・MRIを中心に－　改訂第2版. 秀潤社, p.516－517, 2022.
2）Gross RE. Archives of Surgery. 1936; 32:131－162
3）Tajima Y. The American Journal of Surgery. 2009; 197:9-10
4）Baig Z, Ljubojevic V, Christian F. Internal journal of Surgery Case Reports. 1936; 32:131－162

問題：70代　男性
主訴：3ヶ月前から腰痛
下記の画像から想定される疾患はなんでしょうか？

図1：造影CT検査
a：L3椎体レベル, b：骨条件矢状断像, c：冠状断像, d：骨条件冠状断像

図2：腰椎 MRI検査
a：脂肪抑制T1強調像, b：造影後脂肪抑制T1強調像, c：拡散強調像, d： ADCmap

図3：腰椎 MRI検査
a：T2強調像冠状断像　b：造影後脂肪抑制 T1強調像冠状断像

 

解答と解説

解答：化膿性椎体炎、椎間板炎からの左腸腰筋膿瘍

図4：造影CT検査
a：L3椎体レベル, b：骨条件矢状断像, c：冠状断像, d：骨条件冠状断像

図5： MRI 検査
a：造影後脂肪抑制 T1強調像冠状断像,b：拡散強調像, c：ADC map

図6： 化膿性椎体炎　感染の広がり

3ヶ月ほど持続した腰痛の症例です。
造影CT検査では図4a、図4c黄色矢印←部分で腸腰筋内に嚢胞状構造が認められます。内部には一部石灰化もみられます。図4b 、図4d 橙矢印←では L2椎体に破壊性変化が認められます。
MRI 検査（図2）では、上記病変は脂肪抑制 T1強調像で背側が高信号、造影後脂肪抑制 T1強調像で辺縁部が造影され、拡散強調像では背側が高信号、 ADC map では背側が信号低下しています。冠状断像（図3）では T2強調像で内部は高信号、造影後 T1強調像冠状断像では、辺縁部が造影され内部には隔壁構造も見られます。また T2強調像冠状断像では L1/2椎間板に高信号域が認められます。
図5では分かりやすいようにMRI所見にアノテーションをつけています。図5aでL1、2椎体間より連続する（黄色矢印←）嚢胞構造が腸腰筋内に見られます。内部には隔壁を伴っています（緑矢印←）。図5b拡散強調像では背側主体に高信号域が認められ、図5cのADC map では同領域の信号が低下しており、粘稠度の高い成分が存在していると考えます（橙矢印←）。腸腰筋内の嚢胞状構造は画像所見から膿瘍と考えられました。
以上の所見より、L1、2椎体を主体とした化膿性椎体炎、椎間板炎からの左腸腰筋膿瘍形成と診断しました。
CT ガイド下でドレナージを施行し黄色ブドウ球菌による感染が確認されました。その後、膿瘍腔は縮小、改善が得られました。

化膿性椎体炎は脊椎椎体及び接する椎間板の炎症であり、起炎菌は黄色ブドウ球菌が最多です。小児と中年から高齢者（50～60代）に多くみられます。好発部位は、腰椎＞胸椎＞頚椎の順です。原因としては、脊椎外の感染巣から生じた敗血症によることが多いとされています1)。
血管が豊富で血流の終末部に当たる終板に接する①前軟骨下層に菌が付着し、その後に②椎間板、椎体や③前縦靭帯、傍椎体軟部組織に感染が広がります（図6） 1)。その過程で腸腰筋にも膿瘍を形成します。
画像所見ですが MRI 検査では椎間板は T2強調像で高信号となり、椎間板隙の狭小化、椎体の圧潰が認められます。傍椎体領域には75％で椎体周囲に液体貯留を呈するとされており、多くは膿瘍です1)。膿瘍の診断には拡散強調像、造影 MRI 検査が有用です。拡散強調像で高信号、 ADC map で信号が低下していた場合は粘稠度の高い液体貯留であると想定できます。造影後に内部に造影効果を伴わないことが確認できれば、腫瘤性病変ではなく膿瘍が疑われます。
また、CT検査では椎体の破壊性変化の評価や膿瘍の進展範囲の評価が可能です。

鑑別は結核性脊椎椎間板炎です。化膿性椎体炎では罹患椎体は2椎体までであり、3椎体以上の椎体への進展は稀とされています。一方で結核性椎体椎間板炎は3椎体以上の椎体への進展がみられ、胸腰椎移行部が好発部位です。
また結核性では腰筋の筋膜に沿って粗大な膿瘍を形成することがあり、慢性期では内部に石灰化が生じるとされています（冷膿瘍）2)。今回症例では膿瘍は比較的大きく、内部に石灰化があったものの培養結果からは結核菌は検出されませんでした。

症例の鑑別ポイント
① 2椎体までの罹患椎体、破壊性変化
② 化膿性椎体炎は腰椎＞胸椎＞頚椎
③ 椎体/椎間板のみならず筋肉内も含めた傍椎体領域も評価が必要
④ 結核性は3椎体以上、胸腰椎移行部に好発、内部石灰化

化膿性椎体炎、椎間板炎と腸腰筋膿瘍の1例でした。

参考文献】
1) 柳下　章： エキスパートのための脊椎脊髄疾患のMRI　第3版. 三輪書店, p.416－425, 2015.
2) 福田　国彦：ステップアップのための骨軟部画像診断-Q&Aアプローチ-. 秀潤社, p.142－145, 2015.

問題：80代　男性
主訴：大動脈解離の経過観察中の偶発的所見
下記の画像から想定される疾患はなんでしょうか？

図1：単純CT検査副腎レベル
a：今回CT検査 副腎レベル　b：4ヶ月前CT検査 副腎レベル

図2：腹部 MRI検査
a：T1WI（weighted image）opposed phase　b：T1WI in phase　c：T2WI
d：拡散強調像　e：ADCmap　f：opposed phase 冠状断

解答と解説

解答：右副腎原発リンパ腫　B-cell lymphoma

大動脈解離の経過観察中に出現した右副腎腫瘤の症例です。
4ヶ月前のCT検査では副腎には腫瘤は見られず、短期間で出現、増大する4cm大の腫瘤（図1）であり、内部は均一で境界明瞭です。
MRI検査所見ではT1WI opposed phase 、T1WI in phaseで脂肪含有を評価します。両者は chemical shift imaging と呼ばれ、in phase と比較して opposed phase で信号が低下していた場合、脂肪が含有しているものと考えられます。今回検査では、opposed phase で信号低下なく脂肪の含有は認められませんでした。 T2WI では腫瘍は筋肉よりも高信号であり、内部は比較的均一です（図2）。
拡散強調像は細胞密度が高い病変や浮腫などで高信号になり、 ADC map ではその程度を数値化して診断することができます。 この腫瘤では、拡散強調像は辺縁部を主体とし、まだらな高信号でADC 値は一般的な基準である1.0×10-3mm2/sよりも低下していました（図3）。
以上の所見より、短期間で出現する腫瘍として副腎腺腫、褐色細胞腫は考えにくく、リンパ腫を鑑別としました。その他、転移性腫瘍や副腎癌も短期間で増大する可能性はありますが、内部が比較的均一な点、転移としては片側である点がやや非典型的です。
手術の結果、リンパ腫と診断されました。

悪性リンパ腫の中で内分泌臓器に初発する頻度は3％とされており、中でも副腎原発例は稀とされています。高齢男性に多く背部痛や季肋部痛など自覚症状を伴い、病理組織学的にはB-cell　typeが多いようです1)。

副腎原発リンパ腫は一般的には約半数が両側性とされています2)。周囲への浸潤所見を呈する場合もありますが、副腎内に限局、境界明瞭な病変の場合では画像所見は非特異的となります。両側性であれば転移が、6cmを越える大きな腫瘤の場合は副腎癌も鑑別となり得ます。
今回の重要な鑑別点は拡散強調像とADCmapです。拡散強調像は水分子の動きを画像化したもので、動きが制限された水が存在すると高信号となります。ADCmapは拡散強調像を元にして作成された画像で、水運動の程度を数値化して表示することができます。具体的には拡散強調像で高信号（白）、ADCmapで低信号（黒）として表される部分は動きが制限された水≒細胞密度が高い領域や粘稠性の高い成分と考えられます。
悪性リンパ腫は細胞密度の高い病変であるため一般的にADC値は低い（0.5～0.9×10-3mm2/s）腫瘤であり3)4)、今回症例では0.5×10-3mm2/sと強い低下が見られた（図3）ためリンパ腫に合致する所見でした。ただし、その他の悪性病変でも細胞密度が高い部分ではADC値が低値となる場合もあり診断には注意が必要です。

症例の鑑別ポイント
①　短期間で増大する副腎腫瘤＝良性は考えにくい
②　大きさの割に境界明瞭で比較的内部が均一な腫瘤
③　拡散強調像で高信号、ADC値の低値

右副腎原発リンパ腫という稀な1例でした。

【参考文献】
1) 松岡 隆久. 日本消化器外科学会誌 2005; 38:509-515
2）Khaled M, et al. Radiographics 2004; 24:73-85
3）S Colagrande, L Calistri, et al. Abdominal Radiology 2018; 43:2277-2287
4) 佐藤　修. 悪性リンパ腫, リンパ増殖性疾患-特徴的画像所見と注意点-　画像診断　2019；39：1015-1027