あらためて考える「SPECT」の意義・その１

核医学検査で「SPECT」という言葉を耳にすることがあると思われます。「SPECT」はSingle Photon Emission CTの略で核医学ガンマカメラの撮影手技のひとつであり、X線CTなどと同様の断層撮影です。脳血流や心筋シンチグラムではこの手技が第1選択となります。一方で骨シンチグラムやガリウムシンチグラムでは全身像や局所の撮影は従来から第1選択であり、必要に応じてSPECT撮影を追加します。当院の実際としては、これらの検査においてはほぼ全例SPECT撮影を行っております。また腎レノグラムや唾液腺シンチグラムなどに代表される放射性医薬品を投与された後の経時的画像収集検査においても、SPECTは追加項目の検査になる場合があります。
唾液腺シンチグラムは過テクネチウム酸ナトリウム溶液（99mTcO4-:パーテクネテート）を投与し唾液腺への集まり具合やクエン酸刺激への反応を観察する検査です。シェーグレン症候群に代表される唾液腺分泌機能を評価する検査が唾液腺動態シンチグラムです。一方、唾液腺腫瘍などでWartin腫瘍や多形腺腫などの判別を目的として行う検査として唾液腺形態シンチグラムがあります。Wartin腫瘍や多形腺腫では投与された放射性医薬品は正常唾液腺と同様に必ず集積しますが。クエン酸刺激に対しては正常唾液腺が分泌排出されて唾液腺への集まりが低下するのに対し、Wartin腫瘍や多形腺腫では刺激に反応せずにそのまま留まっていることが判別のポイントとなります。
唾液腺形態シンチグラムではパーテクネテートを投与後、10分前後、20分前後、30分前後、40分前後で正面像、左右側面像の局所撮影を行います。20分での撮影を終えた後、クエン酸刺激反応を観察するためにレモンキャンディーを舐めていただきます。20分前後/30分前後の画像の差異を検討するのには正面像が従来重要視されて来ましたが、当院ではクエン酸刺激を行う直前にSPECT収集を行い、刺激後30分前後の局所撮影を行った後に続けて再度SPECT収集を行います。
下記は右耳下腺腫瘍疑いで施行された一例です。投与後20分の正面像撮影（図１）を行い、その後SPECT撮影を実施しております（図２）。クエン酸刺激後に投与後30分の正面像撮影（図３）を行い、その後同様にSPECT撮影を実施しております（図４）。正面像の比較でクエン酸刺激前後のある程度の判別は可能ですが、目的部位の実際の集積についてはSPECTを追加することによって、より鮮明になってきます。
経時的な撮影を行っている上でのSPECT撮影を組み込むので以前のガンマカメラではSPECTを収集する時間の確保がままなりませんでしたが、現在のガンマカメラでは「分解能補正＋OSEM (Ordered Subset Expectation Maximization)」という画像再構成手法で短時間の収集（７分程度）でも鮮明なSPECTイメージを得ることが容易となったことでプロトコルが達成されています。次回は「分解能補正＋OSEM」についてお話することにしましょう。

IGRT :画像誘導放射線治療について

さて今回も前回に引き続き、がんの形や動きに合わせて照射をおこなう技術Part2をお送りします。
今回は、IGRTと呼ばれる治療技術をご紹介致します。IGRTはImage Guided Radiation Therapyの略で、日本語では画像利用放射線治療もしくは画像誘導放射線治療と訳されます。
放射線治療では、照射時に患者自身の位置変化であったり、体内臓器の大きさの違いや動き（腸管のガスや膀胱の容量、呼吸による肺や肝臓の動き）などで、照射位置がずれる場合があります。IGRTは、これらの位置ずれを、X線画像を利用して修正を行い、放射線を正確に病巣に照射する治療技術です。
IGRTでは、放射線治療室内で照射直前に、X線撮影やコーンビームCT撮影（CBCT）、X線透視などを行い、画像を取得します。得られた画像情報(治療直前画像)と実際に照射を行う画像情報(治療計画画像)を比較し、照射位置のずれ量を1mm単位で修正し、照射を行います（図2）。照射直前に位置照合をするため、精度高い放射線治療が行えます。また、IGRTを利用することにより、正常組織への照射を最小限に抑えながら、病巣への放射線の集中性を高めることが可能になります。現在、最も注目されている治療技術です。
IGRTは通常治療から高精度治療で幅広く利用されており、最近では呼吸による病巣の動きにも対応した照射（追尾照射や迎撃照射）も可能になっています。
当院に導入される放射線治療装置（LINAC）もX線撮影、CBCT、X線透視全ての機能を搭載しておりますので、IGRTが可能です。治療する疾患や照射部位により適切な位置照合方法を選択し、精度の高い照射を行っていきます。安全で安心できる（身体にやさしい）放射線治療を目指して行きますので、ご期待して頂ければと思います。

次回は放射線の強さを変えて照射をおこなう技術（強度変調放射線治療：IMRT）についてお送りします。

図2　画像誘導放射線治療（IGRT：Image Guided Radiation Therapy）　画像は東芝メディカルシステムズより提供

今後の画像読取装置（カセットタイプデジタルラジオグラフィーFPD）とは

デジタルレントゲンの元祖はＣＲ

数年前までは、カセットにＸ線をあて中のフイルムを現像機で現像しシャウカステンで読影を行っていました（アナログ撮影）。その後、当院でもフイルムに変わりIPカセッテ(イメージングプレート)を使用するＣＲ（Computed Radiography)システムに移行しモニターで画像診断するようになりました（デジタル撮影）。デジタル化されモニター診断が可能となり、様々な濃度で画像を見ることが可能になりました。
しかし、ＣＲシステムではＸ線をあてたＩPカセッテのデータを読み取り装置に入れ、読み取った画像をサーバーに転送し、読み取った情報を消去するなど作業工程に多くの時間がかかりました。

FPD (Flat panel Detector)とは

現在各社より発売されているＸ線自動検出装置FPD（フラットパネルデジタルラジオグラフィーＦＰＤ）は、簡単に言えば高級デジタル一眼カメラです。従来のＩＰに変わり、カセッテ内にフォトダイオード（検出器）が敷き詰められており、Ｘ線信号から電気信号への変換がカセッテ内のフォトダイオードで瞬時に行われ、同時に無線通信で撮影画像がモニター上にリアルタイムで出力されます。このフォトダイオードに記憶された画像は数秒間で消去され、次の撮影も直ぐ出来る特徴を持っています。
今までは病棟のポータブル撮影に数十枚のIPカセッテを用意しなくてはいけませんでしたが、1枚のバッテリー内蔵型カセッテで（1回の充電で）、100画像以上の撮影が可能になります。カセッテがワイヤレスタイプであるので、物理的な装置との接続も不要です。さらに被曝線量の低減（50％減）も可能だそうです。
ポータブル撮影業務の効率化はもちろんのこと、一般撮影室でも使用できる装置であり価格も発売当初より下がってきましたので、今後急速に広まる医療画像装置の一つと思います。

特集MRI：薬を使わないでできる脳血流検査　ＡＳＬを紹介します

MRIで脳血流診断？

脳血流の評価というと、放射性核種を用いて血流量を定量評価する脳血流シンチがゴールドスタンダードです。当院の核医学検査でも行っている検査ですが、当院のように核医学検査装置を有している施設でなければ検査ができません。ＭＲＩで脳血流が評価できないかという事で、造影剤を使って脳血流を評価する方法(dynamic susceptibility contrast：ＤＳＣ法)があります。ＤＳＣ法は造影剤が脳血管内に流入する状態を撮影し続けます。しかし、解析方法の自動設定が難しく、定量値が撮影法に依存すること、定量値に誤差が生じやすいなどの問題点があり、精度の高い安定した定量値を得ることは難しいため、定性的な評価に利用されています。
近年、造影剤を使わずに脳血流評価が行えるASL (arterial spin labeling)法が普及してきました。ASLの研究自体は古く約２０年の歴史がありましたが、装置の高性能化・高磁場強度の装置の登場により、ようやくソフトウェア技術が追いついてきました。造影剤が不要で、放射線被ばくも無く、非侵襲的に繰り返し検査することが可能で、当院のプロトコルでは約２分で撮影する事が可能です。

なぜ注射なしでOKなのか？

原理は頸部血管にラジオ波を照射して血液内のプロトンをラベリング（磁気的に標識）します。このラジオ波をラベリングパルスと呼びます。ラベリングされた血液が脳組織に到達するまで待った後、高速に画像収集を行います。ラベリングパルス「あり」の時と「なし」の時の差を解析するとわずかな磁場の変化がみられます。この違いが入ってきた脳血流の違いとして描出され、核医学検査のような脳灌流画像を取得する事ができます。ラベリングされた血液が造影剤代わりとなることから、適切なタイミングで撮像されていないと結果が正しくなくなる恐れがあります。

どのタイミングで撮影するのか？

ラジオ波でラベリングされた血液が脳組織に到達してから画像収集までの時間をＰＬＤ（post label delay）といいます。臨床では血流速度に個人差や左右差があることから適切なタイミングでの撮影が難しいときがあります。その為、原則としてPLD=1525msec（1.5秒）とPLD=2525msec（2.5秒）の2つのタイミングで撮影をしています。血流速度の速いものを反映しているのがPLD1525msecの画像、遅い血流を反映しているのがPLD2525msecであると考えられます。（当院症例：Case5をご参照ください）

当院での症例

50歳代女性　左方麻痺　救急車で当院に搬送された。
CTでは異常所見なく、MRIを施行された。
拡散強調画像で淡い高信号、MRAで右MCAに狭窄が疑われ、ASL画像にて右中大脳動脈支配領域に一致した血流低下が疑われた。DSA検査を施行後、血管内治療が行われた。

脳DATスキャンのご紹介

パーキンソン症候群およびレビー小体型認知症の画像診断が可能になりました

脳核医学画像診断の最新の話題として、パーキンソン症候群およびレビー小体型認知症を対象とした検査名「脳DATスキャン」：ドーパミントランスポータシンチグラフィーを紹介させていただきます。

2014年1月27日（月）より（株）日本メジフィジックスより「ダットスキャン静注」（123I-イオフルパン：123I-FI-CIT）の販売開始となり、当院でも検査を開始しております。

本製剤ではパーキンソン病(PD)およびレビー小体型認知症(DLB)にみられる黒質線条体ドパミン神経の変性・脱落を評価するために、黒質線条体ドパミン神経のターミナル（終末）に高発現している、ドパミントランスポーター（DAT）の結合能の評価をターゲットとします。ゆえに黒質線条体ドパミン神経の変性・脱落により、本製剤の線条体への集積は低下することで

①臨床的に診断が確定しないパーキンソン症候群患者において，特発性パーキンソン病に関連するパーキンソン症候群，多系統萎縮症，及び進行性核上性麻痺と本態性振戦(ET)の鑑別診断

②レビー小体型認知症(DLB)と推定される病態とアルツハイマー型認知症(AD)の識別診断

が期待されます。

線条体への集積は年齢ごとに減少していくとの報告もあり、脳血流の統計解析手法と同様に今後解析方法等の更なる開発は進んで行くと思われます。21世紀の脳核医学診断の第一弾としてご紹介させていただきました。

高度化する放射線治療

今回は放射線治療の進化した背景についてご紹介したいと思います。現在の放射線治療の進化は目覚ましく、以前と比べることができないくらいに進化しています。その中で最も変化をもたらしたのが、マルチリーフコリメータが登場したことです。以前の照射では、照射をおこなう部位に対し、固形の鉛ブロック（モノブロック）を複数使用し照射野を形成し（図１）、これを照射装置のヘッド部分に取り付けて照射をおこなっていました。現在はマルチリーフコリメータがヘッド部内に装備され、一枚一枚の板を動かすことで病巣の形に合わせた照射がおこなえるようになりました（図２）。また安全面においても、以前のように治療中にブロックが落下するなどの心配もなくなりました。
マルチリーフコリメータの一番の利点は、リスク臓器への線量を減らす照射野が容易に作成できるようになったことです。この技術を利用することで、最近注目されている、SRT（定位的放射線治療）、IMRT（強度変調治療）、IGRT（イメージガイド下放射線治療）などの高精度で高技術な放射線治療が可能となりました。こちらの方は随時紹介していく予定であります。さらに現在では、マルチリーフコリメータも進化しており、放射線遮蔽能力の向上や運動性能の向上（移動スピード）などが大幅に進化しております。
当施設に入る治療装置にも最先端の技術が搭載されたマルチリーフコリメータが装備されていますので体に優しく安心できる放射線治療がご提供できると思います。

知っているようで知らない　マンモグラフィの基礎③

石灰化＝がん　それは間違いです！！

マンモグラフィーでよくみかける石灰化。石灰化があると必ずがんが隠れているのでしょうか？？今回は、知っているようで知らない「石灰化」を掘り下げてみようと思います。

「石灰化」とは文字通り組織にカルシウムが沈着してできた構造物です。マンモグラフィーにうつっている石灰化それ自体は結晶化したカルシウムです。がんに関連する石灰化であってもそれは同じです。どうも石灰化という用語が一人歩きしていて、一般の患者さんのなかには石灰化＝がんだと思い込んでしまっているかたもよくいらっしゃいます。もちろん石灰化＝がん細胞が描出されているのではありません。石灰化、つまりカルシウムの結晶がどのような機序で生成され、その周囲がどんな構造かが問題なのです。それは良性のこともあるし悪性のこともあるのです。

石灰化はみつけるのは簡単！　みつけたあとの良悪性の鑑別診断が重要

マンモグラフィ上には、皮膚、乳腺、乳腺周囲の結合組織、脂肪組織等が描出されています。それぞれの組織ごとにX線吸収度が異なりその違いがマンモグラフィーでは白〜黒のグラデーションで表現されます。乳がんのX線吸収係数は0.85cm-1/20keVです。それに対し正常の乳腺組織は0.80、脂肪組織は0.45、微小石灰化は12.5です。背景乳腺が高濃度乳腺であっても脂肪性乳腺であっても石灰化をマンモグラフィー上で見つけることは比較的簡単なのです。前回背景乳腺濃度のお話しをしました。背景乳腺が高濃度だと、がんがあっても腫瘍そのものが視認しにくいことがあるのですが、そんな場合でも石灰化はよく見えます。高濃度乳腺や不均一高濃度の乳腺ではがんの本体は見えなくても石灰化のみが見えてがんが見つかることもしばしばあります。
しかし石灰化は数からいうと良性変化に伴うものが圧倒的多数で、がんに伴うものは一部です。ほとんどのマンモグラフィーでなんらかの石灰化がうつっています。全く石灰化のうつっていないマンモグラフィーを探す方が難しいくらいです。石灰化は見つけることよりも、鑑別診断がキモなのです！！

良悪性の鑑別のポイント１　　大きい石灰化（短径5mm以上のもの）はまず良性

良悪性の鑑別のポイント２　　ミリ単位の微小石灰化は良悪性の鑑別が必要

乳がんに関連する石灰化のほとんどは、乳管内のがんに生じます。乳管内のがんに起こる石灰化の生成機序は大きく分けて２通りあります。一つは乳管内に生じたがん細胞が増殖した結果、乳管の中心部で腫瘍壊死が起こり、壊死組織に石灰が沈着する「壊死型石灰化」です。壊死型石灰化＝がんの石灰化と考えてよいです。もう一つは、乳管の管腔や篩状構造をとったがんのなかの管腔構造の中に石灰分を含んだ分泌物が貯留し、その分泌物の中に石灰の結晶が析出する「分泌型石灰化」です。

壊死型石灰化＝乳管内を埋め尽くしたがんの中心が壊死してその内部にできる。

分泌型石灰化＝乳管内の分泌物に石灰の結晶が析出

良悪性の鑑別のポイント３　　規則性をもった分布は乳がんの可能性が高い

知っているようで知らない　マンモグラフィーの基礎②

Are you DENSE? 〜マンモグラフィーが不得意な乳房とは〜

Dense Breast　という言葉　ご存知ですか？日本語でいうと「高濃度乳腺」といいます。マンモグラフィーが真っ白にうつる乳腺をこう呼んでいます。高濃度乳腺の中では、腫瘍があっても判別しづらく、ときにマンモグラフィ検査での「見逃し」の原因となります。

米国では一般向けに自分の乳腺濃度を知って、適切な健診を受けることを啓発するサイトもあります。

http://www.areyoudense.org

Dense Breast 高濃度乳腺とは？

乳房は乳腺実質と脂肪組織で構成されます。マンモグラフィの読影に際して乳房内の乳腺実質と脂肪組織の混在する程度（乳房の構成）を評価します。乳房の構成は脂肪性、乳腺散在、不均一高濃度、高濃度に分類されます。

乳腺実質内にほとんど脂肪の混在がない乳房を高濃度乳腺と呼びます(=Dense Breast)

高齢、授乳経験が多いほど乳腺の萎縮が進み脂肪組織が多くなり乳房全体が黒っぽくうつります。若年、授乳経験なし、エストロゲン補充療法をしている女性は乳腺の萎縮が軽度でマンモでは乳房全体が白っぽくうつります。

乳がんは高濃度（白く）描出される。背景が高濃度乳腺だと認識しづらい

乳腺散在の乳腺です。やはり左上に腫瘤があります。こちらは腫瘤の存在がよく見えます。不均一高濃度の乳腺です。左上に腫瘤の端が見えていますが、大部分は背景乳腺に隠れています。

乳腺散在の乳腺です。やはり左上に腫瘤があります。こちらは腫瘤の存在がよく見えます。 — 乳腺散在の乳腺です。
やはり左上に腫瘤があります。
こちらは腫瘤の存在がよく見えます。

マンモグラフィは高濃度乳腺が苦手

高濃度乳腺では散在性や脂肪性乳腺に比べてマンモグラフィで病変が認識しづらいことがあります。乳腺外来では超音波検査や乳房MRI検査など他の検査方法を追加して、病変の見落としを防ぎます。横浜市乳がん検診のような「対策型検診」では50歳代以上の受検者に対してはMLO１方向撮影ですが、高濃度乳腺の多い40歳代の受検者に対してはMLO,CCの2方向撮影を行うことでカバーしています。

マンモグラフィの弱点を補完する　トモシンセシス撮影

X線管球を回転させて多方向からマンモグラフィーを撮影。乳腺の断層像を再構成する技術。１乳房につき30-60スライスの断層像で表示します。高濃度乳腺の重なりを排除でき病変を認識しやすくなります。また高濃度乳腺に隠された病変の辺縁もより詳細に読影できます。

当院では平成27年３月末よりトモシンセシス撮影のできるマンモグラフィ機器が稼働しています。

右図はノルウエーのオスロで行われた検診における臨床研究です。従来撮影法(2D）にトモシンセシス撮影(3D)を追加したところ（右図赤いバー）、乳腺濃度が高い群でも浸潤がんの発見率が向上するという結果でした。トモシンセシスの検診への応用も期待されます。
：Radiology267:47-56,2013より改変引用

マンモグラフィ検診で高濃度乳腺と評価されたら？

精密検査不要の判定でも人間ドックなどの機会に超音波検査も追加してみるとよいでしょう。ただし高濃度乳腺だから乳がんに罹りやすいわけではありませんから心配はいりませんし急ぐ必要はないです。あくまで何かの機会にというスタンスで。ですがしこりなどの症状の自覚がある場合は早めに乳腺外来に受診しましょう。

知っているようで知らない　マンモグラフィーの基礎①

マンモグラフィーをどのように撮影するかご存知ですか？

乳房を圧迫板で薄くぴんとのばして「耐えられる最大限の圧迫」を加えて撮影します。日本人女性の場合120ニュートン(kg.m/s2) 程度の圧で撮影されることが多いです。
できるだけ薄くのばすことで少ない被曝量で解像度、コントラストに優れたよい画像を撮影することができます。
「苦痛が少なく」かつ「画質のよい写真を撮影」することは撮影技師の腕の見せ所です。

標準的撮影方法
斜めに乳房を圧迫する内外斜方向（Mediolateral Oblique：MLO）撮影と、水平に圧迫する頭尾方向（Cranio-Caudal：CC）撮影があります。

MLO撮影は一方向で乳腺組織全体を最も広く描出できる撮影方法です。特に乳腺組織量が多い乳房の上外側の深部組織がよく描出されます。
横浜市も含め多くの自治体による対策型検診では50歳以上の女性にはMLO一方向撮影で検診が行われています。

マンモグラフィーには何がうつっているのでしょう？

すべての乳がんがマンモグラフィでみえる？！わけではない

マンモグラフィの撮影範囲に入らなければ、がんがあっても描出されません。
乳房の内側は乳房組織や脂肪組織が薄く、腫瘤ができると触知しやすい部位でもあるのです。乳房触診を行う際には、この部位に腫瘍がないかも意識してみていただけるとありがたいです。

撮影体位図は医学書院　マンモグラフィガイドライン第３版　p8-9図より引用

症例は当院手術症例より

骨密度検査を受けましょう！

骨密度検査とは？

骨に含まれるミネラル、すなわちカルシウムの量を測定する検査です。
骨折の危険性を診断するうえで有効な手法であるとされていて、社会の高齢化に伴い骨粗鬆症患者が増加している現在、欠かすことのできないものとなっています。
骨密度の測定法にはいくつかありますが、当院では最も信頼度の高いDEXA法（二重エネルギーエックス線吸収測定法）を用いた装置により腰椎と大腿骨頚部で検査を行っております。DEXA法とは2種類のエネルギーの放射線を検査部位に当てて、透過したそれぞれの放射線エネルギーの減衰から骨密度（骨塩量）を測定する方法です。

骨粗鬆症とは？

年をとることや閉経を迎えたことに加えて、食事でのカルシウム摂取不足や、運動不足などが原因となって骨のカルシウム量が減少し、骨がスポンジのように粗くなり骨折しやすくなる病気です。

ご紹介頂くにあたり

・測定はベッドに上向きで寝ていただくだけです。測定部位(腰椎もしくは大腿骨)によって異なりますが、5～10分程度で終了します。
・この検査で受けるエックス線の量は非常に少なく、受けたエックス線によって身体に影響があらわれるようなことはありません。ただし妊娠している方、またはその可能性がある方は、胎児への影響を避けるため検査を受けられないことがあります。
・X線検査と同様に金属類は計測・診断の妨げとなります。検査着もご用意していますが、金属類の付いていない服装で来ていただけるとスムーズに検査を受けることが出来ます。またカイロやエレキバン、湿布等も外していただきます。
・検査当日は飲食の制限はありません。
・検査前1週間以内に、バリウム検査(胃透視・注腸等)を受けられると、バリウムの影響から骨密度検査が出来ない場合がありますので、ご注意ください。

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